│SIDE 1 AF 28
Indholdsfortegnelse
Indledning ............................................................................................................................................ 2
Etik ....................................................................................................................................................... 2
Immunsystemet .................................................................................................................................... 3
Immunforsvaret ved organtransplantation ........................................................................................ 5
Efterbehandling af transplanterede ................................................................................................... 7
Loven – jødedommens udgangspunkt.................................................................................................. 7
De Ti Bud ......................................................................................................................................... 8
Pikuach Nefesh (”שפנ חוקיפ”) – Livsprincippet ................................................................................ 9
Hjernedødskriteriet............................................................................................................................... 9
Hjertetransplantationer ....................................................................................................................... 10
Jødisk etik .......................................................................................................................................... 13
Organtransplantationer i jødedommen ........................................................................................... 14
Analyse af bilag 1: ”Formodet samtykke” ..................................................................................... 17
Alternativer til organtransplantationer ............................................................................................... 19
Konklusion ......................................................................................................................................... 23
Kildeangivelse ................................................................................................................................ 24
Bilag 1 - "Det Etiske Råds anbefalinger om organdonation: Der bør indføres formodet samtykke
vedr. organdonation"
Bilag 2 - Lydfil af samtale med overrabbiner Bent Lexner
│SIDE 2 AF 28
Indledning
Forskning med henblik på at udvikle metoder til overførelse af væv fra et menneske til et andet
begyndte så småt under 2. verdenskrig. 10 år efter krigen var man så langt med undersøgelserne
omkring vævsforligelighed, at man kunne begynde at overføre de første organer fra et menneske til
et andet. Dengang begrænsede det sig til at være overførsler af nyrer mellem enæggede tvillinger,
men udviklingen af medicin til undertrykkelse af afstødningen af donororganer gik stærkt, og
allerede i 1960’erne blev man i stand til at overføre større organer mellem mennesker, der ikke var
familierelaterede
1
. Siden dengang er medicin- og teknikudviklingen på området blevet væsentligt
meget bedre, og efter hjernedød i Danmark blev vedtaget som gældende dødskriterium i 1990
2
, har
organtransplantation været tilbudt alvorligt syge mennesker med ingen andre muligheder for
helbredelse. Denne behandlingsmetode bringer dog mange etiske dilemmaer og religiøse problemer
med sig. Jeg har i min opgave forsøgt at afgøre, hvilke problemer, der er omkring overførslen af
organer fra et menneske til et andet, ud fra et jødisk synspunkt. Emnet har været interessant for mig,
da jeg selv er vokset op i en jødisk familie, og derfor har haft stor berøring både med religiøs etik
gennem min opdragelse, og med medicinsk etik gennem min studieretnings hovedfag; biologi.
I opgaven redegøres der for de biologiske faktorer ved organtransplantationer, og for det
udgangspunkt, hvorfra den jødiske etik stammer. Endvidere har jeg valgt at redegøre for det
såkaldte ”hjernedødskriterium”, da det viste sig at være relevant for opgavens analyserede del, der
hovedsageligt bestræber sig på at fremstille de jødisk etiske problemer ved emnet. Opgavens sidste
del er i fremtidsperspektiv, og diskuterer samt vurderer både etisk og biologisk de fremtidige
muligheder for erstatning af organtransplantation som behandlingsmetode.
Etik
Etik er et omfattende begreb, der, på trods af ordets tendens til at blive brugt oftere og oftere i
offentlige debatter, for mange er meget svært at forstå den egentlige betydning af. I Poul Storgaard
Mikkelsens bog ”Den optimale behandling”, som omhandler medicinsk etik, defineres etik som
”læren om de normer, der regulerer menneskers adfærd over for hinanden
3
”. Etik er altså et sæt af
intuitive, uskrevne ”regler”, som vi mennesker handler efter, når vi begår os i samfundet. Derfor er
det bl.a. også etikken, der sætter grænserne for hvilke nye tiltag i samfundet, der bliver accepteret.
Når en ny idé, forskningsmetode eller opfindelse ser dagens lys, bliver tankerne bag den og dens
anvendelsesmuligheder vendt grundigt, før vi klassificerer den som brugbar. Etiske overvejelser
findes inden for alle fakulteter. Hvordan de kommer til udtryk afhænger af hvilket fag, der er tale
1
Etisk Råd 2008 s. 31-32
2
Etisk Råd 2008 s. 33
3
Den optimale behandling s. 9
│SIDE 3 AF 28
om. De overvejelser, mange går med omkring organdonation, går ind under den medicinske etik.
Denne gren af etikken bestræber sig på at afgøre, hvordan vi kan forene de bedst mulige
sygdomsbehandlingsmetoder med hvilke, vi som mennesker vil acceptere. Den medicinske etik
forholder sig til værdiproblematikker, som der langt fra altid er enighed om, da folk prioriterer
meget forskelligt, når de forholder sig til livsværdier. Når det kommer til organdonation, sættes to af
de allermest basale værdier i tilværelsen på spil: Livet og døden. Kan vi tillade os at værne om
integriteten omkring familiens afsked med et nyligt offer for en tragisk død, når det gælder andre
menneskers liv? Og kan disse syge mennesker overhovedet tillade sig at forvente en donation af en
så stor gave som samfundsbetalt behandling for deres sygdom?
Organtransplantation er uden tvivl et emne, der rejser mange etiske spørgsmål. Hvilke af dem, som
er væsentlige, og hvordan de besvares bedst muligt, afhænger selvfølgelig af den enkelte persons
synspunkter. Er man religiøs jøde, vil man forholde sig til spørgsmålet ud fra de regler og
levemåder for medmenneskelig adfærd, der af jødedommen betegnes som rigtige – altså de jødisk
etiske regler. Denne opgave baserer sig på forholdet mellem de medicinske, biologiske aspekter og
de jødiske etiske problemstillinger ved en organtransplantation.
Immunsystemet
Det humane immunforsvar er en samlet betegnelse for det system af funktioner i menneskekroppen, der
beskytter os mod infektioner og andre angreb fra fremmede mikroorganismer. Endvidere er
immunforsvaret i stand til at nedbryde beskadigede celler og ødelagt væv, samt – i nogle tilfælde – at
angribe cancerceller. Immunsystemets vigtigste funktion består i at kunne skelne mellem kroppens egne,
raske celler og fremmede celler eller molekyler. Desuden skal systemet kunne kende kroppens raske
celler fra de syge eller skadede. Immunsystemet er indrettet således, at det angriber alle fremmede
organismer og vævstyper i kroppen, og det kan derfor ikke skelne mellem hvilke af dem, som er
sygdomsfremkaldende, og hvilke af dem, som ikke er
4
. Derfor er det nødvendigt at have indgående
kendskab til immunsystemets forskellige funktioner og virkemåder, når man foretager
organtransplantationer, således at den transplanteredes krop ikke straks udstøder det nye organ, fordi
dets celler er fremmede for immunforsvaret.
Immunsystemet inddeles normalt i tre ”afdelinger”, der hver især angriber fremmede organismer på
forskellige stadier i infektionsforløbet: Det ydre forsvar, det uspecifikke forsvar og det specifikke
forsvar. Samlet kaldes det specifikke og det uspecifikke immunforsvar for ”det indre forsvar”. Alle
cellerne, som er knyttet til dette, hører til de hvide blodlegemer. Det ydre forsvar består af vores hud og
slimhinder. Disse forhindrer i mange tilfælde, at bakterier og andre organismer overhovedet trænger ind
4
Fysiologibogen s. 105-106
│SIDE 4 AF 28
i kroppen. Sker det alligevel, mødes de fremmede celler først af det uspecifikke forsvar. Det uspecifikke
forsvar består af forskellige celletyper, der kan angribe de fremmede organismer, samt en række
kemiske forbindelser, som kan nedbryde dem. Det uspecifikke forsvar reagerer umiddelbart efter de
fremmede organismer er trængt ind i kroppen, men nedbryder dem ikke med lige så stor effektivitet som
det specifikke forsvar
5
. Det specifikke forsvar reagerer ikke straks ved infektioner, men må først
aktiveres af det uspecifikke forsvar, og således sættes det kun for alvor i gang, hvis det uspecifikke
forsvar ikke selv kan nedbryde de fremmede celler. Er man blevet smittet med en virus eller en
bakteriebåren sygdom, er den tid, hvor man mærker sygdommen, den tid det tager for det specifikke
immunforsvar at blive fuldt ud igangsat
6
.
Både det specifikke og det uspecifikke forsvar genkender fremmede mikroorganismer på de
overfladestoffer, der sidder på deres cellers yderside. Disse stoffer, som typisk er kulhydrater, proteiner
eller glykoproteiner, kaldes for organismens antigener. Antigenerne hos mikroorganismer er anderledes
end menneskers antigener, og derfor kan immunforsvaret identificere cellerne som fremmede. Er en
kropscelle inficeret med fremmed vira, vil denne udstille de virale antigener på dertil beregnede
molekyler i sin overflade, således at syge kropsceller også bliver angrebet. Genkendelsen af de
fremmede antigener finder sted ved hjælp af receptorer placeret på overfladen af de forskellige hvide
blodlegemer.
Når det uspecifikke immunsystem opdager en fremmed
eller inficeret celle, igangsættes dets celler. Disse celler
har bl.a. til opgave at igangsætte det specifikke forsvar.
Cellerne i denne immunforsvarsdel kaldes lymfocytter, og
inddeles i to hovedgrupper; B-lymfocytter og T-
lymfocytter. Når en lymfocyts antistoffer påvirkes,
begynder denne at dele sig. De nye datterceller får samme
egenskaber som modercellen, og kan således bekæmpe
celler med de samme antigener
7
. Lymfocytterne er
specifikke forstået på den måde, at de på deres
overflademembran besidder receptorer for ét bestemt
antigen, kaldet ”antistoffer”. Antistoffer er en
proteinstruktur, der består af to lange og to korte
aminosyrekæder, som er sammensat ved hjælp af
5
Fysiologibogen s. 107
6
Fysiologibogen s. 113
7
Immunsystemet s. 42
Figur 1 - Immunforsvaret ved en virusinfektion
Kilde: Fysiologibogen s. 115
│SIDE 5 AF 28
disulfid-bindinger, således at de ligner et Y. De to korte kæder er individuelle, og passer kun sammen
med ét bestemt antigen. Hver lymfocyt kan således kun medvirke til udryddelsen af infektioner fra én
bestemt type mikroorganisme, afhængigt af hvilken type antistof, dens overflade besidder
8
.
Man inddeler som nævnt lymfocytterne i to hovedgrupper; B-lymfocytter og T-lymfocytter. B-
lymfocytterne danner ved celledeling ud over klonede datterceller også plasmaceller og B-huskeceller.
Plasmacellerne har den evne, at de kan producere frigjorte antistoffer, der kan cirkulere i hele
organismen, og således hjælpe til med at bekæmpe den pågældende infektion ved at lamme fx vira,
indtil denne kan optages af en makrofag. B-huskecellerne er i stand til at huske bestemte antistoffer,
således at kroppen ved en ny infektion med samme mikroorganisme, kan skabe en modreaktion langt
hurtigere. Huskecellernes funktion er altså at gøre os immune over for sygdomme. T-lymfocytterne kan
dele sig til flere forskellige undergrupper med hver sin funktion. De vigtigste af disse er T-hjælpeceller,
T-dræberceller og T-huskeceller. T-hjælpecellernes funktion er at udsende signalstoffer, der aktiverer
flest mulige makrofager (fagocyterende celletype fra det uspecifikke immunforsvar), T-dræberceller og
B-lymfocytter. T-dræbercellerne nedbryder inficerede kropsceller og T-huskecellerne har overordnet set
samme funktion som B-huskecellerne
9
.
Immunforsvaret ved organtransplantation
8
Fysiologibogen s. 115
9
Fysiologibogen s. 114
Genotype
AA/00
BB/00
AB
00
Fænotype
A
B
AB
0
│SIDE 6 AF 28
Når man ved en organtransplantation
indopererer donorens organ i
modtageren, vil dennes immunforsvar
reagere som ved enhver anden infektion med fremmedlegemer i kroppen. Derfor er der en række
forhold, man må tage nøje stilling til, når man vælger donororganet. De væsentligste er, om donorens
blod- og vævstype passer sammen. Hvor godt blodtyperne matcher hinanden bestemmes af hvilken
blodtypegruppe, donor og modtager tilhører. Blodtyperne inddeles efter mange systemer, hvoraf den
vigtigste - med henblik på organtransplantation - er AB0-systemet. Alle systemerne inddeler
blodtyperne efter hvilke antigener, der sidder på de røde blodlegemers overflade. En rask krop danner
under naturlige forhold ikke antistoffer mod de antigener, den selv besidder. De antistoffer, som man
danner, er altså afhængigt af hvilken type antigener, man har genetisk anlæg for. Ved AB0-systemet
findes antistofferne naturligt i ens blod. Derfor skal der være overensstemmelse mellem donor og
modtagers AB0 blodtyper. Andre blodtypesystemers antistoffer er tillærte, og dannes altså kun, hvis
personen udsættes for blodlegemer med fremmede antigener
10
. Hvilken type af antigener, man danner,
er genetisk bestemt af et gen med tre alleler: A, B og 0, hvor 0 er recessivt og A og B er codominante.
Generne koder for tre forskellige typer antigener; A, B og H. H-antigenet dannes hos alle mennesker, og
er det eneste antigen (efter AB0 systemet), der dannes hos folk med genotypen 00.
Da folk med blodtype AB ikke danner
antistoffer, kan de modtage organer fra alle
mennesker, mens folk med blodtype 00, der jo ikke danner antigener, kan donere organer til alle
mennesker.
At bestemme en persons vævstyper, er mere vanskeligt en bestemmelsen af blodtypen. Dette
skyldes, at der er langt større variation af vævstyper. Den vævstypebestemmelse, der er væsentligst
i forhold til organtransplantationer, er den som bestemmes af MHC overflademolekylerne – de
molekyler, som celler bruger til at præsentere fremmede antigener for immunforsvaret. Hos
mennesker kaldes dette system for HLA – Human Leococyte Antigen -, og forligelighed mellem
donor og modtager i dette system anses for at være det mest afgørende for om organet afstødes eller
ej. Grunden til, at dette system er så variationsmæssigt komplekst skyldes, at der er mange
forskellige alleler til de gener, der bestemmer MHC typerne, og at de alle er codominante –
molekylerne er polymorfe. Det vil sige, at genet fra begge forældre udtrykkes for alle de forskellige
10
Fysiologi s. 251
Antigener
A, (H)
B, (H)
A, B, (H)
H
Antistoffer
B
A
A, B
Figur 2 – AB0-systemet
Kilde: Fysiologi – Kroppens funktioner s. 252 (skema aftegnet direkte)
│SIDE 7 AF 28
typer af MHC molekyler
11
. Som følge deraf matcher kun enæggede tvillinger hinandens vævstyper
fuldstændigt.
12
Efterbehandling af transplanterede
Det, at fuldstændig forligelighed mellem donor og modtager er en næsten umulig ting at opnå,
betyder, at transplanterede er nødt til permanent at være i medicinsk behandling efter
transplantationen. Sker dette ikke, vil deres specifikke immunforsvar aktiveres, og begynde at
producere antistoffer mod det nye organs vævstype, og således afstøde dette. Behandlingen består
af en undertrykkelse af den transplanteredes immunsystem, en såkaldt immunsuppresiv behandling.
Ved at undertrykke immunsystemet opnås, at dette ikke er stærkt nok til at udstøde det nye organ.
Denne type behandling kræver dog en meget nøje regulering, da for høj dosering af de
suppreserende stoffer vil medføre en række bivirkninger, mens for lav dosering ikke vil have den
ønskede effekt. For at opnå den bedst mulige virkning bruges som oftest en blanding af medicinske
præparater, som undertrykker immunforsvaret på forskellige måder. Undertrykkelsen kan bl.a. finde
sted ved nedsættelse af makrofagernes funktion, hæmning af celledelingen i kroppen (således at der
dannes færre immunforsvarsceller), og ophævning af T-lymfocytternes evne til at producere
signalstoffer
13
.
Loven – jødedommens udgangspunkt
”Loven” er et andet navn for det sæt regler, påbud og forbud, som udgør kernen i Toraen. ”Tora”
(הרות) stammer fra den hebraiske ordstamme ”הרה” (HRH) og betyder ”læren”. Efter jødisk
tradition fik Moses overleveret Toraen direkte af Gud på Sinaibjerget efter udvandringen af
Egypten. Overordnet set består Toraen af to dele: Den mundtligt overleverede (som senere er blevet
nedskrevet) og den allerede nedskrevne. Den mundtlige Tora bygger på forklaringer og
uddybninger af de regler, der er beskrevet i den nedskrevne del. Denne del består således af
forklaringer og retningslinjer, hvor den skrevne del både består af de såkaldte ”mitzvot”, som er de
613 grundlæggende regler og gode gerninger, der samlet udgør den – efter jødisk tradition -
”rigtige” levevis, men også en historisk gennemgang af fortællinger, der fremstiller
verdenshistorien fra skabelsesberetningen og frem til Moses død. Teksterne i Toraen betragtes
sammen med resten af de gammeltestamentlige tekster som jødedommens kanoniske tekster. Den
mundtlige overlevering kaldes ”Mishna” (nedskrevet i 2. århundrede evt.) og går sammen med de
kommentarer, der er blevet tilføjet til den gennem dens levetid, under betegnelsen ”Talmud”
(samlet i 5. århundrede evt.). Disse kommentarer består af fortolkninger og forklaringer af
11
Immunsystemet s. 63
12
Når hjernen er død s. 21, 2.10
13
Når hjernen er død s. 22-24, 2.11
│SIDE 8 AF 28
Mishnaen selv, samt af de foregående kommentarerer, og er udviklet af rabbinere og skriftlærde
gennem tiden. Således fungerer kommentarerne som hjælp til forståelse af Mishnaen og Toraens
ordlyd, der ofte er kompliceret og snørklet. Hele vejen op gennem tiden har jødiske skriftlærde
fortolket og studeret Toraen og Talmud, for at kunne aflede svar på nutidens problemer via datidens
skrifter.
En af de vigtigste forskelle på jødedommen og kristendommen, er synet på overholdelsen af loven.
Under kristendommens udvikling forkyndte Paulus, at overholdelse af loven nu var unødvendigt, og
at det væsentlige i livet herefter skulle handle om troen på Jesus, da der gennem denne tro ville
kunne opnås syndsforladelse
14
. I Det Nye Testamente arbejdes der altså med tro for opnåelse af et
bestemt formål. I Det Gamle Testamente arbejdes der med overholdelse at loven og troen på Gud,
som et individuelt valg af livsstil, som man tager, hvis man mener, at det er det rigtige for en.
Arvesynden er således ikke et begreb, man bruger indenfor jødedommen. Mennesket fødes ikke
syndigt, og skal derfor ikke overholde loven for at frafalde en synd, men for så vidt muligt, undgå et
syndigt liv. Loven er givet til mennesket af Gud, og foreskriver efter jødisk tro derfor den bedst
mulige vej til opnåelsen af et syndfrit liv.
De Ti Bud
Da jøderne på Sinaibjerget modtog Toraen af Gud, fik de efter traditionen samtidigt overrakt to
stentavler, hvor ti af de 613 bud, der udgør loven, var nedskrevet ved Guds egen hånd. Disse ti bud
går igen i kristendommen, hvor de har stor religiøs betydning, på trods af Paulus forkyndelse om
lovens betydning i forhold til troen. De ti bud findes to steder i Det Gamle Testamente, med næsten
fuldstændig ens ordlyd
15
. De ti bud har gennem tiden fået stor kulturel betydning for de vestlige
samfund, og selv mange ikke-troende betragter de fem sidste som altafgørende normer, for at et
samfund kan bestå.
14
Galaterbrevet kap. 3, v. 19-29
15
2. Mosebog kap. 20, v. 2-17 og 5. Mosebog kap. 5, v. 6-21
│SIDE 9 AF 28
1. Jeg er Herren din Gud
2. Du må ikke have andre guder
3. Du må ikke misbruge din Guds navn
4. Du skal holde sabbatten hellig
5. Du skal ære din far og din mor
6. Du må ikke myrde
7. Du må ikke bryde ægteskab
8. Du må ikke stjæle
9. Du må ikke lyve
10.
Du
må
ikke
begære din næstes ejendom
Disse sidste fem bud viser os, at jødedommen
ikke alene betragter forholdet mellem
mennesket og Gud som væsentligt, men i høj
grad også lægger vægt på, at forholdet
mennesker imellem skal præges af gensidig
respekt. Inden for jødedommen har der været
mange diskussioner, om hvorvidt de ti bud
skal betragtes som vigtigere end de 603 andre
mitzvot, og der er i dag endnu ikke fuld
enighed mellem rabbinerne.
Pikuach Nefesh (” חוקיפ שפנ ”) – Livsprincippet
Fælles for mange af de 613 mitzvot i det Gamle Testamente er en gennemgående næstekærlig
livsforståelse. Budene bestræber sig overordnet set alle på, at behandling af alle væsner skal være
lige og med stor respekt. På baggrund af retfærdighedsforståelsen og tolerancen i så mange af
buddene har rabbinere gennem tiden været enige om, at jødisk tankegang altid skal bære præg af
næstekærlighed. Samtidig forstås det, at jødedommen altid sætter livet højest, da denne gave fra
Gud er det mest værdifulde et menneske kan opnå. Sammenstillet har disse to livsanskuelser givet
anledning til et princip, der spiller en stor rolle i afgørelsen af mange jødisk etiske diskussioner.
”Livsprincippet” er det danske navn for denne grundtanke, der på hebraisk kaldes ”pikuach nefesh”.
Et af de bibelcitater, der ligger til grund for livsprincippet kan findes i den sidste del af 3. Mosebogs
vers 19:16: ”Gå ikke omkring med sladder blandt dine medmennesker; du må ikke stiltiende se til,
at din næste forbløder; jeg er Herren”. Livsprincippet betyder i praksis, at alle jødiske love bliver
tilsidesat, hvis formålet er at redde liv. Kun tre bud sættes forud for livsprincippet: Forbuddene mod
mord, incest og tilbedelsen af andre guder
16
Hjernedødskriteriet
Hjernedødskriteriet er accepten af, at et menneske er afgået ved døden, når han eller hun har været
udsat for uoprettelig skade på hjernestammen. Irreversible skader på hjernestammen medfører, at
personens kredsløb før eller siden vil stoppe fuldstændigt, uanset hvor mange tekniske
16
Oplysningerne til baggrund for udarbejdelsen af afsnittet ”Loven – jødedommens udgangspunkt” samt underafsnittene ”De Ti Bud” og ”Pikkuach
Nefesh – livsprincippet”, er fremkommet via samtale med overrabbiner i København, Bent Lexner.
Figur 3 – De Ti Bud
Kilde: Jødedommen – en Tekstcollage s. 36
(her meget forenklet version)
│SIDE 10 AF 28
hjælpemidler, der gøres brug af
17
. Nedbrydelse af cellerne i hjernen og hjernestammen finder sted,
når blodgennemstrømningen til disse områder ophører i 5-10 minutter. Denne nedbrydelse
forårsager et stop i de fysiologiske funktioner, der styres her, hvilket inkluderer respirationen, som
er et afgørende kriterium for hjertets pumpefunktion. Således kan hjernedødskriteriet betragtes som
et forstadium til hjertedød, og man kan undre sig over, hvorfor der har været så stor debat om dets
lovmæssige indførsel. Spørgsmålet kan med stor sandsynlighed tilskrives de psykologiske barrierer,
der skal nedbrydes, før man kan anerkende, at en hjernedød person virkelig ikke har noget håb for
overlevelse. En hjernedød person ligner nemlig ikke det, vi normalt forbinder med et lig. Dette
skyldes, at legemskredsløbet, på trods af den ødelagte blodforsyning til hjernen, i et begrænset
tidsrum kunstigt kan opretholdes ved hjælp af respiratorer og medicinsk behandling
18
. På den måde
forsynes kropscellerne fortsat med ilt, forrådnelsesprocesserne lader vente på sig, og den afdødes
krop fremstår varm og levende. Derfor forveksler mange hjernedød med en slags koma, og har
svært ved at acceptere, at hjerneaktiviteten hos den hjernedøde er uigenkaldeligt mistet.
Igangsættelsen af nedbrydelsesprocesser i de indre organer er betinget af, at blod-
gennemstrømningen – og dermed tilføringen af næring og ilt – stopper i længere tid. Hvor lang tid,
en kropsdel kan overleve uden blodgennemstrømning, er forskelligt fra organ til organ, men ingen
organer kan klare sig uden blod mere end få timer. Derfor er udtagelsen af organer fra en donor
præget af et stort tidspres, hvorfor tidspunktet for den endelige konstatering af donors død er meget
vigtig. Derfor er hjernedødskriteriet nødvendigt for at kunne anvende transplantationer af
livsvigtige organer som brugbar behandlingsmetode. Hvis man ikke kan anerkende, at et menneske
er afgået ved døden, før dennes hjerte er endegyldigt stoppet, så vil nedbrydningen af donor-
organerne være så langt fremme, før man kan indoperere disse i recipienten, at transplantationen i
mange tilfælde ikke vil lykkes
19
. Hvert år erklæres mellem 100 og 200 danske mennesker for
hjernedøde
20
. Hjernedødskriteriet kommer altså kun på tale for en meget lille procentdel af de
danskere, der hvert år mister livet. Alligevel har der i mange år været talrige etiske diskussioner om
hjernedødskriteriets betydning og gyldighed. Også de jødisk etiske problemer omkring organ-
transplantation baserer sig i høj grad ud fra accept eller afvisning af hjernedød som gældende
dødskriterium.
Hjertetransplantationer
Som beskrevet i opgavens redegørende del, er forståelse af immunsystemets mange funktioner en
utrolig vigtig del af de medicinske aspekter bag – og omkring organtransplantationer. Derfor er der
17
Etisk råd 2008 s.53
18
Etisk råd 2008 s. 53
19
Etisk råd 2008 s. 53
20
Etisk råd for unge 2011 s. 11
│SIDE 11 AF 28
også mange forholdsregler, der skal tages før, efter og under en transplantationsoperation.
Organtransplantationer tilbydes kun til patienter, for hvem lægerne har vurderet, at dette er den
eneste og sidste mulighed for helbredelse, samt for hvem det vurderes, at en transplantation kan
forbedre patientens livskvalitet væsentligt
21
. For at afgøre om dette er tilfældet, tages der for hver
potentiel transplantationspatient mange forskellige prøver og tests, der har til formål at kunne give
et bredt, samlet billede af patientens helbredsmæssige tilstand. På den måde vurderes det, om
patienten egner sig til den krævende efterbehandling, samt om der er andre muligheder for
behandling. Operationsforløbet er i langt de fleste tilfælde derfor meget langvarigt. Desuden må der
oftest lægges en betragtelig ventetid til, mens patienten står på venteliste til et donororgan – et
tidsrum, der alt efter patientens tilstand og de til rådige donororganer, nogle gange kan tage år
22
.
Dette tidsrum opstår, da der er mangel på villige donorer i Danmark, hvilket kan være fatalt for
patienterne og hvert år dør mange mennesker, mens de står på ventelisten. Jeg har i dette afsnit
valgt at tage udgangspunkt i beskrivelse og analyse af en hjertetransplantation, da der for mig at se
knytter sig nogle helt særlige etiske problemstillinger til dette organ. For det første er hjertet et af de
organer, der ikke kan hentes fra en levende donor, og således spiller den etiske diskussion om
hjernedødskriteriet også ind. Hjertet er desuden den del af kroppen, hvis virke bruges som kriterium
for afgørelsen af, om et menneske er afgået ved døden eller ej – hjertedødskriteriet. Desuden er
hjertetransplantationer ofte forbundet med psykiske komplikationer for den transplanterede, da
hjertet for mange er et universelt kulturelt symbol på det mest livgivende organ.
Det har kunnet lade sig gøre at foretage hjertetransplantationer siden 1968. Siden da har teknikkerne
udviklet sig voldsomt, og overlevelsesraten efter en transplantation samt livs forlængelsen er begge
stadigt voksende i takt med udviklingen af bedre og mere specifik immunforsvarsdæmpende
medicin
23
. Hjertetransplantationer tilbydes folk med uhelbredeligt hjertesvigt, altså folk hvis hjerter
af en eller flere årsager pumper for lidt blod ud i kroppen. Hjertesvigt kan skyldes mange
forskellige ting, men som oftest er årsagen, enten at blodpropper har forårsaget så stor forringelse af
hjertets blodtilførsel, at en del muskelvæv er omdannet til slapt arvæv, hvilket forringer hjertets
sammentrækninger, eller at patienten lider af en sygdom, der medfører kardiomyopati – svækkelse
af hjertemusklen – hvor årsagen ofte er svær at fastslå. Endelig kan hjertesvigt skyldes medfødte
sygdomme eller sygdomme i hjerteklapperne
24
. Før en hjertetransplantation kommer på tale, må den
potentielle patient som nævnt gennemgå en lang række prøver og tests, som har flere forskellige
formål. For det første skal det afgøres, om transplantation er den eneste mulighed for at helbrede
21
Rigshospitalets patientinformation – hjerte/lungetransplantationer s. 14
22
Rigshospitalets patientinformation – hjerte/lungetransplantationer s. 15
23
Etisk råd 2008 s. 32
24
Rigshospitalets patientinformation – hjerte/lungetransplantationer s. 7
│SIDE 12 AF 28
patienten på længere sigt. For det andet skal det afgøres, om patienten er i en helbredsmæssig
tilstand, hvor han eller hun vil kunne overleve de komplikationer, der er efter ethvert større
operativt indgreb i kroppen. Til sidst er det væsentligt, at patienten er fuldstændig fri for infektioner,
da efterbehandlingen af ham eller hende vil tære hårdt på immunforsvaret. De testmetoder, som
benyttes, er forskellige typer af scanning (røntgen, EKG, ultralyd mm.), indsprøjtninger med
radioaktivt stof med efterfølgende scanning, samt undersøgelser foretaget af speciallæger. Røntgen
og ultralydsscanningerne har til formål at kortlægge det egentligt sygdomsforløb for at afgøre, om
transplantation virkelig er den ”sidste udvej”. Scanningerne med radioaktive indsprøjtninger kan
både hjælpe med dette, men kan også fx give et billede af nyrernes funktionsdygtighed. Det er
vigtigt, at nyrerne fungerer inden en transplantationsoperation, da de bliver hårdt belastet af den
immunforsvarsdæmpende medicin, der er nødvendig efter operationen. Undersøgelser af
speciallæger – fx gynækologer og tandlæger – er en sikringsforanstaltning, der tages for at være helt
sikker på, at patienten ikke har infektioner i nogen dele af kroppen
25
.
Selve hjertetransplantationen er en kompleks operation, der forgår over tre trin: Udtagelse af
donorhjertet, udtagelse af modtagerens hjerte og transplantation af donorhjertet. Desuden hører en
hel del formelt arbejde ind imellem trinene; den mulige donors pårørende skal have besked (evt.
konsulteres, hvis den hjernedøde ikke er registreret i donorregisteret), hjertets tilstand skal tjekkes,
og der skal gennem en koordinator i transplantationscentret findes en mulig modtager. Dertil
kommer også transport af donorhjertet efter udtagningen. Det er vigtigt, at deloperationerne er
meget koordinerede, så modtageren af donorhjertet ligger ”åben”, når hjertet ankommer til
operationsstuen. Dette er nødvendigt, da der er grænser for hvor længe donorhjertet kan befinde sig
uden for kroppen. Til donoroperationen hører også mange etiske problemstillinger inden for den
jødiske etik, da der i jødedommen findes mangler for- og påbud vedrørende behandlingen af døde
mennesker (nærmere beskrivelse af disse overvejelser findes i næste afsnit).
Når donorhjertet ankommer til det hospital, hvor selve transplantationen skal foregå, er recipienten
klar til operationen. Dog venter man med at blotte hjertet, til donorhjertet er blevet dobbelttjekket
med henblik på blod- og vævstypematch samt funktionsdygtighed og antistoffer fra smitsomme
sygdomme. Herefter påbegyndes udtagelsen af det syge hjerte, samt selve transplantationen.
Patienten åbnes ved et snit på langs gennem brystbenet, og tilkobles straks en hjertelungemaskine
uden for kroppen, hvis funktion er at ilte blodet og pumpe det rundt under operationen. Herefter
frakobles det syge hjerte ved snit i de store arterier og vener, der binder det til hjerte-
25
Rigshospitalets patientinformation – hjerte/lungetransplantationer s. 10-12
│SIDE 13 AF 28
lungekredsløbet og legemskredsløbet samt i det omkringliggende væv
26
. Donorhjertet isættes ved
sammensyning af dets vener og pulsårer og patientens egne kar, og brystkassen lukkes først, når det
nye hjerte slår stabilt. Behandling med immunsuppressive midler påbegyndes allerede, mens
patienten ligger på operationsbordet
27
.
Efter en hjertetransplantation tages der mange forholdsregler omkring den transplanterede, bl.a.
fordi brugen af de immunsuppressive midler i den umiddelbare eftertid er meget høj. Den
transplanterede isoleres på en stue, og læger samt pårørende må bære kitler og desinficere sig, når
de træder ind på denne. Ud over de mange kliniske forholdsregler, tilkobles hjertetransplanterede
også en udvendig pacemaker, så lægerne kan regulere hjerterytmen, indtil det nye hjerte er fuld ud
funktionsdygtigt igen. Desuden er patienterne tilkoblet mindst 3 katetre til henholdsvis iltforsyning
medicininjektion og prøvetagning af forskellig art, samt apparatur, der konstant aflæser
hjertefunktionen. Medicineringen med de immunsuppressive midler nedsættes gradvist efter
transplantationen, da chancen for afstødning formindskes betydeligt efter de første uger.
Jødisk etik
Jødedommen betegnes af mange som en ”lovreligion”. En religion hvor regler, forskrifter, påbud og
forbud findes i hobetal. Men det, at alle de kanoniske tekster i jødedommen har været fortolket af
mange forskellige mennesker i mange tusinde år, vidner om, at jødedommen samtidig er en
fortolkningsreligion. En religion, der tager højde for, at dens bud må forstås forskelligt ud fra hvilke
muligheder for overholdelse, der findes i det samtidige samfund. Det, at rabbinere og skriftlærde i
så mange år har taget afstand fra at forstå Toraen og Mishnaen som autoritære og fuldstændig
ukrænkelige tekster, men i stedet har tolket på fortolkninger – ja, endda inddraget andre lærdes
fortolkninger i deres egen forståelse – det viser os, at jødedommen til hver en tid skal opfattes som
en filologisk religion. Jødedommen må altså aldrig forstås som en monolitisk størrelse, hvilket der
da også tages højde for i mange af de kanoniske teksters egentlige ordlyd
28
. Denne
religionsforståelse er utrolig vigtig at have i baghovedet, når man arbejder med jødisk etik. Uden
dette fortolknings- og diskussionselement, ville jødedommen som en flere tusinde år gammel
religion, have svært ved at forholde sig positivt over for fx nye medicinske tiltag i samfundet. En
kategori, som organtransplantation i høj grad falder ind under. Noget andet, man må huske på, er, at
jødedommen ikke arbejder med et begreb om ”skæbne”. I jødedommen mener man, at mennesket i
sin overholdelse af loven står til ansvar over for Gud, og man stiller derfor spørgsmålet om, hvordan
26
Animation af en hjertetransplantation – www.medmovie.com
27
Hjerteoperation – Rigshospitalets patient internetinformation
28
Jødedommen – en tekstcollage s. 39
│SIDE 14 AF 28
nogen kan stilles ansvarlig, hvis de ikke har haft indflydelse på tingenes gang
29
. Efter jødisk
tradition mener man således ikke, at sygdom er et fænomen, der er forudbestemt af Gud, og derfor
ikke med ret kan helbredes. Tværtimod arbejder man ud fra principper, der siger, at man skal
helbrede sin næste, i så vidt omfang det er muligt. Hele tanken om, at vi som mennesker gerne må –
og er forpligtede til – at helbrede andre, stammer fra tolkning af vers 21:18 og 21:19 i 2. Mosebog:
”Når der opstår strid mellem mænd, og den ene slår den anden med en sten eller med knytnæve,
dog ikke så at han dør, men han må holde sengen, hvis han så igen kan stå op og gå på gaden ved
hjælp af sin stok, så skal den, der slog, gå fri; dog skal han betale ham for tabt arbejdsfortjeneste,
og for at han skal blive helt rask
30
.” Disse vers danner meget af grundlaget for hele den jødiske
tilgang til medicinske områder
31
.
At jødedommen har været så gennemfortolket og uddybet af så mange forskellige mennesker, har
selvfølgelig også medført, at den i dag praktiseres meget forskelligt i forskellige
befolkningsgrupper. Få religiøse jøder vil derfor betegne mindre religiøse mennesker, eller folk, der
praktiserer religion anderledes end dem selv, som ”ukorrekte jøder”. Jødedommen er en individuel
religion, der fremtræder i utrolig mange afstøbninger. Denne debatkultur inden for religionen
betyder, at der også på emnet omkring transplantation af organer findes forskellige holdninger.
Organtransplantationer i jødedommen
Siden 1996 har der hvert 5. år i København været afholdt en større international kongres om jødisk
medicinsk etik. Kongressen er arrangeret af jødiske læger, og lægger fokus på jødedommens etiske
problemstillinger vedrørende moderne medicinske teknikker. Jeg har for at forstå de jødiske
problematikker omkring organtransplantation, samt argumentation for løsningerne til disse, valgt at
analysere et afsnit i den bogudgivelse, der blev lavet efter kongressen i 2001 kaldet ”Selected
Topics in Jewish Medical Ethics”. Afsnittet, der er forfattet af læge Fred Rosner, omhandler både
generel jødisk etik ved organtransplantationer, samt underafsnit, der går i dybden med etikken
omkring transplantationen af udvalgte organer. Af disse underafsnit har jeg valgt at udtage de efter
min mening væsentligste pointer fra det af dem, som omhandler etikken ved hjertetransplantationer,
for at få et mere detaljeret indblik i, hvordan der ses på de transplantationer, der ikke kan foretages,
mens donoren lever (herunder falder altså ikke nyre, hornhinde eller knoglemarv). Analysen har jeg
sammenstillet med resultaterne af en samtale, jeg har haft med Henri Goldstein, der er dansk-jødisk
praktiserende læge og præsident på kongressen. Desuden har jeg medtaget væsentlige pointer fra
29
Jødedommen – en tekstcollage s. 38
30
2. Mosebog kap. 21, v. 18+19
31
Oplysning er fremkommet via samtale med overrabbiner i København, Bent Lexner
│SIDE 15 AF 28
artiklen ”Hjerteløs og hjernedød”, der blev bragt i det dansk-jødiske livsstilsmagasin Goldberg i
august 2007.
Både af min samtale med Goldstein og af Rosners tekst fremgår det tydeligt, at mange af de
vigtigste etiske elementer ved organdonationer går på afgørelsen af, hvornår en person kan erklæres
for død. Et dilemma, der skaber mange diskussioner. Rosner laver i sit skriftlige oplæg en tredeling
af de etiske problemstillinger vedrørende organdonation: De, der omhandler donoren, de, der
omhandler lægerne, og de, der omhandler recipienten. Først gennemgår han dem, der hovedsageligt
drejer sig om recipienten. I jødedommen findes mange regler om begravelse af de døde, da man tror
på genopstandelse ved Messias tilbagevenden til Jorden. Derfor gøres der meget ud af, at alle
mennesker skal begraves hele, og ikke for eksempel kremeres. Rosner kigger med henblik på denne
tanke på spørgsmålet om, hvilken status de transplanterede organer har i den nye krop. Bliver de en
fuldt ud accepteret del, eller skal de vende tilbage til donoren, når recipienten dør? Donoren har jo
på dette tidspunkt sandsynligvis været begravet i mange år. Desuden stiller Rosner spørgsmålet om,
hvad der skal ske med det syge organ. Dette organ, der er skabt af Gud, har jo tjent recipienten i
mange år. Kan man bare kassere det? Goldstein fortæller om disse problemstillinger, at hovedsagen
er, at vi fastholder en respekt for kroppen – Guds forunderlige skaberværk. Man vil man anse det
for uanstændigt at genoperere i recipienten efter dennes død, og derfor accepterer man, at det
transplanterede organ bliver en del af recipientens krop på moralsk lige fod med de andre kropsdele.
Hvad angår det syge organ, bør man ifølge jødisk tankegang begrave det, med de ritualer, der
tilhører en jødisk begravelse
32
. Et andet jødisk, etisk dilemma, der angår recipienten, er spørgsmålet
om, hvorvidt han eller hun må udsætte sig selv for faren ved en transplantationsoperation. I Den
Femte Mosebog står der skrevet i vers 4:9: ”Tag dig blot i agt og tag godt vare på dig selv, så at du
ikke glemmer de ting, som dine øjne har set, og de ikke forsvinder fra dine tanker, så længe du
lever
33
”. Denne sætning tolkes i Talmud til at betyde, at vi er forpligtet til at tage vare på vores liv,
og undgå enhver form for fare rettet mod vores fysiske velbefindende. På grund af dette er
recipienten forpligtet til at overveje chancerne for helbredelse ved transplantationen nøje, før han
vælger dette som behandlingsmetode.
De største etiske problemer, der knytter sig til donoren, kan langt hen af vejen sammenkobles med
de, der knytter sig til transplantationskirurgerne. Disse baserer sig nemlig begge på afgørelsen af,
hvornår en person kan karakteriseres som afgået ved døden. For det første må man tage stilling til,
om hjernedødskriteriet også inden for den jødiske etik kan medregnes som gældende dødskriterium.
I artiklen ”Hjerteløs og hjernedød” fremstiller forfatterne Jacques Blum og Eva Bøggild dilemmaet
32
Oplysninger er fremkommet via samtale med læge Henri Goldstein
33
5. Mosebog kap. 4, v. 9
│SIDE 16 AF 28
således: ”Problemstillingen i diskussionen om transplantation af hjerter er for så vidt enkel: hvis
man ønsker denne type transplantationer, så må man enten anerkende hjernedød som et
dødskriterium eller acceptere at man begår drab
34
.” Indenfor jødedommen – og inden for den helt
basale etik – er accepten af drab selvfølgelig ikke en mulighed. Derfor kommer debatten ned til, om
man kan argumentere for accepten af hjernedød som egentligt dødskriterium. Rosner peger i teksten
på hvor mange problemstillinger, der opstår, hvis man ikke kan det. Først og fremmest er der, som
nævnt, spørgsmålet om, hvorvidt lægerne begår drab, når de fjerner organerne fra den hjernedøde
donor. Den klassiske jødiske forståelse af hvornår et menneske er dødt, afgøres ud fra udeblivelse af
hjerteslag og ophør i vejrtrækningen over en kortere tidsperiode
35
. En opfattelse, der stammer fra
diskussioner i Talmud. På baggrund af denne betragtning mener nogle rabbinerne at kunne udlede,
at et menneske må regnes for levende, selv hvis dets kredsløb kun er holdt kunstigt i gang, og al
hjernefunktion er tabt
36
. Derfor argumenterer de for, at organudtagelse, der kræver, at donoren er
død, ikke kan tillades, før hans eller hendes hjerte ikke slår længere, hvilket, som nævnt tidligere i
opgaven, næsten umuliggør transplantation af organer, der er følsomme over for ophør i
blodgennemstrømningen. Rabbinere, der argumenterer mod hjernedødskriteriets gyldighed, mener
altså, at transplantationskirurgerne begår drab, og på den måde bryder det 6. bud: Du må ikke
myrde. Som nævnt i afsnittet om livsprincippet anses netop dette bud for værende så basalt, at det
ikke engang må brydes, hvis man gør det med henblik på redningen af en andens liv. Blum og
Bøggild fremlægger dog i ”Hjerteløs og hjernedød” baggrunden for den modsatte holdning i jødiske
kredse; accepten af hjernedødskriteriet. En holdning, som mange moderne rabbinere efterhånden
har taget til sig. En af de rabbinere, der har forsket mest på emnet, er den nu afdøde Moshe
Feinstein
37
. Feinstein brugte en stor del at sit liv, på at forske i gamle tekster fra Talmud og gamle
fortolkninger af meget anerkendte jødiske lærde. Han sammenstillede sine resultater med
medicinske studier af mere end 200 hjernedøde personer. Den konklusion, han kom frem til, var, at
det væsentlige i jødedommen ikke er konstateringen af kredsløbsophøret, men årsagen til det. Han
mente, man kunne sammenligne et hjernedødt menneske med et firben, der har smidt halen; selvom
der pga. neurotisk aktivitet stadig kan være livstegn i halen, vil ingen regne den som levende.
De jødisk etiske problemer stopper dog ikke fuldstændig, selvom man vælger at acceptere
hjernedød som egentligt dødskriterium. Den række af problemer, der opstår efter accepten, er blot
langt enklere at argumentere mod – her benytter rabbinerne sig af det tidligere beskrevne
livsprincip: pikuach nefesh
38
. For ligegyldigt hvilke regler, man bryder ved udtagelsen af organer
34
Goldberg nr. 3, august 2007 s. 34
35
Selected Topics in Jewish Medical Ethics s. 63
36
Selected Topics in Jewish Medical Ethics s. 62
37
Goldberg nr. 3, august 2007 s. 36
38
Oplysninger er fremkommet via samtale med læge Henri Goldstein
│SIDE 17 AF 28
fra et dødt menneske, sker dette kun med henblik på at redde et andet menneskes liv, og som
overrabbiner i København Bent Lexner forklarer i ”Hjerteløs og hjernedød”, så vinder
livsprincippet i en konflikt mellem overholdelse af den jødiske lov og redningen af et liv
39
. Derfor
ser man bort fra en masse lovbestemte retningslinjer for behandlingen af døde mennesker, som
stammer fra diskussioner mellem rabbinere i Talmud. Disse inkluderer bl.a., at man ikke må drage
nytte af døde mennesker, at man ikke må lemlæste eller vanhellige døde mennesker, og at man ikke
må forsinke begravelsen af døde mennesker. Ud over disse problemer rejser Rosner også
spørgsmålet om, hvorvidt man kan tillade sig at udtage organer fra donoren, uden først at have de
pårørendes tilladelse. For hvis man gør det, bryder man så ikke det 9. bud, der forbyder os at
stjæle
40
? I Danmark er det ikke tilladt at udtage organer fra en donor, førend man er bevidst enten
om hans eller hendes eget samtykke, eller, hvis dette er ukendt, familiens samtykke. I ”Hjerteløs og
hjernedød” citeres Lexner således: ”Den jødiske lov er til for menneskene og ikke omvendt. Det
betyder, at det er tilladt at overtræde endda et eller flere af De Ti Bud, hvis hensigten er at redde
menneskeliv.
41
Det er altså ikke på grundlag af brud på De Ti Bud, at vi skal undgå at udtage
organer fra en donor, selvom de pårørendes tilladelse ikke er kendt. Goldstein forklarer dog, at man
efter jødisk moral, altid vil søge tilladelse til udtagelse af organer fra den afdødes pårørende, inden
transplantationen påbegyndes, da man i så stort omfang, det er muligt, bør undgå at bryde love, selv
på tidspunkter hvor det er tilladt. Hele diskussionen om tilladelsen fra de pårørende eller fra
donoren selv, giver anledning til et andet problem inden for den jødiske etik. Da mennesket inden
for jødedommen er forpligtet til altid have en næstekærlig menneskeforståelse i tankerne bag sine
handlinger, kan man nemlig spørge, om den jødiske etik overhovedet kan tillade, at et menneske
ikke indvilliger i at lade sine organer donere? Dette spørgsmål vil blive uddybet i næste underafsnit.
Analyse af bilag 1: ”Formodet samtykke”
Bilag 1 er et uddrag fra Etisk Råds udmelding fra 2008, der omhandler etikken omkring
organtransplantationer. Etisk Råd tager i udgivelsen højde for alle de etiske problemer, der opstår i
forbindelse med organdonation og – transplantation. Det afsnit, der er medtaget i bilaget, stammer
fra det kapitel i udgivelsen, der fremlægger de tiltag, rådet har diskuteret. I kapitlet bekendtgør
Rådet hvilke holdninger, de forskellige medlemmer har, samt hvad deres argumentation for disse er.
Bilaget er en fremlæggelse af argumentationen fra de 7 af rådets 17 medlemmer
42
, som mener, at
der i Danmark bør indføres såkaldt ”formodet samtykke” vedrørende organdonation. Indførelsen af
formodet samtykke eller fravalgsordning vil sige indførelsen af, at man i organdonorregistreret skal
39
Goldberg nr. 3, august 2007 s. 34
40
Selected Topics in Jewish Medical Ethics s. 55
41
Goldberg nr. 3, august 2007 s. 34
42
Etisk Råds hjemmeside
│SIDE 18 AF 28
registrere sit fravalg af at fungere som organdonor, som erstatning for den nuværende ordning, hvor
man skal registrere sit valg om samme. Har en hjernedød potentiel donor ikke registreret sin
modstand af organudtagelsen, har lægerne som udgangspunkt ret til, at bruge hans eller hendes
organer til transplantation. Ved en sådan ordning vil de pårørende formelt set ikke have indflydelse
på, om den afdødes organer doneres. Dog gør medlemmerne i Etisk Råd opmærksom på, at de
pårørende i praksis skal have mulighed for at modsætte sig udtagningen af organer, hvis de aktivt
viser modstand over for dette, når de informeres om den hjernedødes tilstand. Medlemmerne
argumenterer for indførelsen af formodet samtykke ud fra tre hovedargumenter: For det første
mener de, at organdonation er en værdimæssig præference. Derfor bør vi som samfund sende et
signal om, at det at være organdonor skal være en etisk grundregel i vores samfund: ”Men
derudover mener de nævnte medlemmer, at en fravalgsordning i etisk forstand er en bedre løsning
end den nuværende regulering af organdonation – ikke kun på grund af det forventeligt højere antal
organdonorer – men også fordi en fravalgsordning eller det formodede samtykke indeholder en
ønskværdig signalværdi om, at det at blive organdonor er et etisk gode og en etisk norm i vores
samfund.
43
”. Ud over den værdimæssige etik ved indførelsen af formodet samtykke, mener
medlemmerne også, at indførelsen af formodet samtykke vil medføre, at antallet af donorer stiger
væsentligt, da de folk, som i dag ikke tager aktivt stilling til organdonation, selvom de ikke er
modstandere, automatisk vil betragtes som donorer. Desuden vil et stort pres tages af de pårørendes
skuldre, da de slipper for at skulle tage den endelige beslutning om udtagningen af organerne, mens
de i forvejen er i en udsat situation fuld af sorg.
Inden for jødedommen vil forholdet til det formodede samtykke være betinget af, om man tilhører
den gruppe, der anerkender hjernedødskriteriet, eller den, som ikke gør. Anerkender man ikke
hjernedød som dødskriterium, er udtagning af organer fra døde donorer ikke en behandlingsmetode,
man vil anerkende som brugbar. Derfor vil spørgsmålet om indførelsen af formodet samtykke være
noget, man ville forholde sig stærkt negativt til. Anerkender man hjernedødskriteriet, er sagen en
helt anden. Først ved anerkendelsen, er det relevant at kigge på den jødiske etik omkring
indførelsen af det formodede samtykke. Et spørgsmål, der som et af få inden for jødisk etik, findes
stor enighed om. Både Goldstein og Lexner giver samme direkte svar: Anerkender man
organtransplantationer som brugbar helbredelsesmetode, vil det være etisk rigtigt at indføre
formodet samtykke. Ved formodet samtykke vil det efter jødisk etik være forkert at sige nej til
donation af sine organer. Gør man dette, vil man bryde med den gennemgåede jødiske tanke om, at
vi alle er forpligtet til at hjælpe hinanden og ikke kan fornægte os denne pligt. At sige nej til at være
organdonor vil være at gå imod et opbygget system for at modsætte sig sin etiske pligt. Mens
43
Bilag 1 s. 2, l. 65-70
│SIDE 19 AF 28
organdonationsregisteret fungerer som det gør i dag, har folk den mulighed, at de kan forholde sig
passive til spørgsmålet om donation. Ved ikke at aktivt sige nej, har man for så vidt ikke brudt
nogen jødisk etiske regler, selvom det kan diskuteres, hvorvidt man opfylder sin etiske pligt
44
.
Alternativer til organtransplantationer
Organtransplantationer er for mange uden tvivl et følsomt område at diskutere. Det er et emne,
præget af mange etiske dilemmaer og stor uvilje til stillingtagen blandt befolkningen. Ikke desto
mindre er det i øjeblikket den eneste mulighed, vi har for at helbrede patienter med livstruende
hjerte-, lunge- eller leversvigt (nyresvigt kan også behandles med det noget mindre livskvalitets-
forbedrende dialysesystem). Derfor er det nødvendigt for helbredelsen af flest mulige mennesker
med organsvigt, at så mange folk som muligt melder sig som organdonerer. Desværre har mange
svært ved at tage det sidste skridt og aktivt tilmelde sig organdonorregisteret, og derfor er der i dag
et større antal mennesker, der har hårdt brug for nye organer, end der er donororganer til rådighed.
Det er en af årsagerne til, at forskning inden for nye metoder til helbredelse af organsvigt er af
overordentlig stor vigtighed for samfundets lægevidenskabelige udvikling. Men når nu det længste,
vi er kommet indtil videre – udvikling af metoder til vellykket overflytning af organer mellem
mennesker – rejser så mange etiske problemstillinger, kan lægevidenskaben så tillade sig at træde
endnu længere ind over den uplacerbare etiske grænse? Og hvis ikke, kan det så lade sig gøre at
udvikle helbredelsesmetoder til organsvigt, der ikke indebærer store etiske problemkomplekser?
Nogle af de alternativer til organtransplantation, man indtil videre forsker i, er xenotransplantation
og stamcellebaseret reparativ medicin. ”Xeno” er græsk og betyder fremmed. Xenotransplantation
er det navn, man har givet transplantation mellem forskellige arter
45
. Hvis man kunne avle dyr kun
med det formål at have et lager af transplantationsdygtige organer, ville hele problematikken
omkring manglende organer til behandling af dødssyge mennesker være løst. Desuden ville vi
slippe for at tage stilling til, om vi selv havde lyst til at få vores organer placeret i andre mennesker
efter vores død, og således ville den del af de etiske problemstillinger omkring organdonation blive
ligegyldig. Dog er der mange biologiske problemer ved xenotransplantationer mellem dyr og
mennesker, der endnu er uløste. For det første findes der – ligesom ved transplantationer mennesker
i mellem – problemer med afstødning af de nye organer. Et dyrs vævstype er overordnet set
uforligneligt med menneskets, da dyrenes celler på overfladen besidder helt andre typer af
antigener. Især når man tænker på xenotransplantation mellem diskordante arter, kommer
vævsforligeligheds problemerne på tale. Dette skyldes i høj grad, at alle laverestående pattedyr
44
Oplysninger til baggrund for udarbejdelsen af dette afsnit er fremkommet via samtale med overrabbiner i København Bent Lexner, og læge Henri
Goldstein
45
Organtransplantation og stamcellemedicin s. 64
│SIDE 20 AF 28
besidder et antigen kaldet α-GAL, som mennesker og menneskeaber ikke besidder.
Xenotransplantation mellem mennesker og disse aber er ikke en reel mulighed, da der er tale om
meget truede dyrearter, derfor må man kende til antistoffets betydning. Mennesker besidder et
naturligt antistof, anti-α-GAL, der binder sig til α-GAL. Biosyntesen mellem de to stoffer
igangsætter en reaktion fra et enzym, der under normale omstændigheder er inaktivt. Reaktionen
igangsætter nedbrydningen af endothelceller i det fremmede organ, der således afstødes fra
kroppen
46
. For at hindre den hyperaktive rejektion af xeno-organer, har man bl.a. forsket i at
udvikle genmanipulerede grise, der mangler genet for dannelse af α-GAL antigenet. På trods af at
det i dag er lykkedes at fremavle sådanne ”knock-out” grise, er der mindst ét alvorligt problem, der
må løses før man tør satse på transplantation af organer mellem fx grise og mennesker: faren for
overførsel af endogent animalsk vira. Denne fare et enormt problem, da disse virus ved mutation
kan ændre deres virulens, og således meget hurtigt have fatal betydning for recipienten, der jo vil
være under behandling med immunsupressive stoffer, og ekstra modtagelig overfor infektioner.
Faren er, at man ud fra denne ene recipient, kan skabe en fatal epidemi, hvilket af mange bruges
som argument for, at xenotransplantationer ikke kan være en mulig erstatning for organ-
transplantationer mellem mennesker. Omvendt kan man sige, at der i dag er foretaget mange meget
kontrollerede gris til menneske xenotransplantationer af fx de inculinproducerende celler i bugspyt-
kirtlen, hvor antallet af rapporterede infektioner fra animalsk vira har været meget tæt på nul
47
.
Selv når de biologiske problemer er løst, vil der ved xenotransplantationer være mange etiske
forhold, vi som samfund må tage stilling til, før vi kan begynde at benytte disse transplantationer
som behandlingsmetode. Ville vi som mennesker kunne acceptere, at et eller flere af vores organer
stammede fra fx en gris? Efter jødisk tradition ville dette kunne tillades med udgangspunkt i
argumentation ud fra livsprincippet. Selvom grisen i jødedommen anses for et urent dyr, der fx ikke
er tilladt at spise, vil alle regler omkring dette sættes ud af spil, så længe xenotransplantationen kan
redde et menneskeligt liv. Så længe reglerne for dyrevelfærd overholdes mens donordyrene er i live,
er der inden for jødedommen ikke noget problem i at avle med henblik på organudtagelse, da dyr
efter traditionen har ringere moralsk værdi end mennesket. Dog vil xenotransplantationer ikke
kunne tillades ud fra jødisk etik, før behandlingsmetoden er lagt længere fremme i sin udvikling,
end den er i dag. Før dette sker, vil chancen for recipientens overlevelse nemlig ikke overstige
chancen for en mislykket transplantation. Derfor vil patienten udsætte sig selv for stor fare ved
transplantationen, hvilket, som nævnt tidligere i opgaven, ikke er tilladt
48
. Psykologisk set er
perspektivet vendt om. Det er min klare overbevisning, at folk med uhelbredeligt og langt
46
Organtransplantation og stamcellemedicin s. 67
47
Organtransplantation og stamcellemedicin s. 80
48
Oplysningerne til baggrund for synspunkterne i dette afsnit er fremkommet via samtale med læge Henri Goldstein
│SIDE 21 AF 28
fremskredent organsvigt i langt de fleste tilfælde vil være villige til at gøre alt, hvad der kan gøres,
for at opnå helbredelse. Derfor tror jeg, at folk ofte også vil være villige til at prøve en
xenotransplantation – forudsagt at han eller hun bliver det tilbudt –, selvom de endnu stadig kun er
på forsøgsstadiet. Psykologisk set er der altså ikke komplikationer i forhold til at vælge
xenotransplantationen. De psykologiske problemer vil først opstå bagefter, da mange måske vil
føle, at deres krop efter transplantationen af et animalsk organ er af ringere værdi end før.
Et andet alternativ til organdonation er stamcelleforskning. Denne forskning er stadig udelukkende
på forsøgsbasis, og hele ideen om, at stamcellemedicin en dag skal kunne bruges som alternativ til
transplantation, er endnu kun en tanke. Idéen er den, at man ud fra menneskelige stamceller skal
kunne udvikle nye raske humane celletyper, der kan erstatte det ødelagte væv, som forskylder
organsvigtet. Ved ordet ”stamcelle” forstås en celle, der endnu ikke har antaget karakteristika for en
bestemt vævstype. En human stamcelle er således en menneskecelle med potentiale til at dele sig et
uendeligt antal gange, samt at uddifferentiere sig til enhver bestemt celletype, hvis den udsættes for
de rette biokemiske vækstfaktorer
49
. Stamceller kan inddeles i tre overordnede celletyper:
totipotente, pluripotente og multipotente. Totipotente celler har potentiale til udvikling af alle
forskellige typer kropsceller samt moderkageceller, fosterhindeceller og navlestrengsceller.
Totipotente celler findes kun i den allerførste del af svangerskabet, hvor den befrugtede ægcelle
deler sig. Efter ca. 5 dage opdeles klyngen af celler i en ydre skal og en lille indre cellemasse – en
blatocyst. Cellerne i denne indre cellemasse har ikke potentiale til at udvikle sig til moderkagevæv
mm., men kan stadig udvikle sig til samtlige kropscelletyper; disse celler er pluripotente.
Multipotente celler er længere henne i uddifferentieringen, de er så at sige kommitterede til en
bestemt vævstype (fx blodceller eller muskelceller) og kan så udvikle sig til forskellige celletyper
inden for dette væv. På nuværende tidspunkt er der udviklet metoder til anvendelse af de
multipotente celler, som blandt andet er dem man benytter sig af ved knoglemarvs-
transplantationer
50
. Tanken bag ved stamcellemedicin som erstatning for organtransplantationer er
den, at man enten i et laboratorium ved udtagning fra tidligt aborterede fostre eller fra navlestrengs-
væv fremskaffer multipotente stamceller, og under kulturel dyrkning udsætter dem for biokemiske
signaler, der udløser en bestemt differentieringsproces. Hvis dette kan lade sig gøre, vil man blive i
stand til at udvikle raske celler af netop den type, der er ødelagt hos den syge patient. Endvidere kan
det tænkes, at cellerne er lavet ud fra personens egne stamceller, og således vil man undgå alle
afstødningsproblemer
51
. Dog skal der endnu meget forskning og testning til, før disse spekulationer
kan føre til, at stamcellemedicin kan erstatte organtransplantation. Ligesom xenotransplantationer
49
Organtransplantation og stamcellemedicin s. 82
50
Organtransplantation og stamcellemedicin s. 84
51
Organtransplantation og stamcellemedicin s. 88-89
│SIDE 22 AF 28
rejser forskning med stamceller også nogle etiske problemstillinger. Disse begrænser sig dog til et
enkelt område af forskningen; fremskaffelsen af de pluripotente stamceller. Disse celler kan som
nævnt udtages fra navlestregnsblodet og fra den indre kerne i blatocyster, og det er netop denne
embryonale fremkomst, der starter den etiske diskussion. Modstandere af abort mener ofte, at en
befrugtet ægcelle har præcis samme moralske værdi som et foster eller som et fuldt udvokset
menneske. Derfor mener de samme mennesker også, at al embryonal forskning er etisk forkastelig.
Fortalere for embryonal stamcelleforskning vil påpege, at blatocyster endnu ikke er et foster, men
blot en celleklynge på ca. 30 celler
52
med potentiale til fosterudvikling. Disse mennesker mener
derfor ikke, at embryoner på blatocyststadiet skal tillægges samme moralske værdi som et
menneske
53
. Et andet spørgsmål, der har været rejst omkring stamceller, omhandler de blatocyster,
der fremskaffes ved somatisk kernetransplantation. Ved denne metode udskiftes cellekernen i en
ægcelle og erstattes med kernen fra en somatisk celle. Denne fusionscelle videreudvikles med
henblik på stamcelleforskning til en blatocyst, hvorfra man kan fremskaffe de pluripotente
stamceller. Somatisk kernetransplantation er også den metode, man benytter sig af ved såkaldt
reproduktiv kloning: kloning med henblik på at fremavle genetisk ens individer. Mange er derfor
modstandere af somatisk kernetransplantation, da de mener at den terapeutiske kloning med
stamcelleforskning i øjemed meget hurtigt kan udvikle sig til forskning med reproduktiv kloning i
tankerne. Reproduktiv kloning anses for at være dybt etisk forkasteligt, da menneskets integritet og
individualitet tillægges allerhøjeste etiske værdi. Fortalere for terapeutisk kernetransplantation vil
sige, at denne frygt er ubegrundet og udviser stor disrespekt for seriøse forskere
54
.
Inden for jødedommen mener man, at et menneske efter undfangelsen udvikler sin etiske og
moralske værdi i takt med sin biologiske udvikling. En fem dage gammel blatocyst regnes derfor
ikke for at have menneskelig moralsk status
55
, og derfor anses det ikke for mord, hverken at
fremprovokere en tidlig abort, eller at forske i embryoner. Dog findes der en jødisk lov, der
fortæller, at mænd ikke må afgive sperm til andre formål end formering. Derfor er det inden for
jødedommen ikke tilladt at fremskaffe embryoner i et laboratorium kun med forskningshensigt.
Dette er dog ikke noget problem, da der findes et stort lager af ”tiloversblevne” befrugtede ægceller
fra kunstige befrugtningsprocesser, der jo blev dannet med henblik på formering. Hvis man ikke
udvikler blatocyster kun til stamcelleforskning, er denne forskning altså helt tilforladelig inden for
jødedommen, da den på sigt kan komme til at have stor betydning for menneskelige liv.
52
Studies in Jewish Medical Ethics s. 50
53
Organtransplantation og stamcellemedicin s. 97
54
Organtransplantation og stamcellemedicin s. 98
55
Studies in Jewish Medical Ethics s. 52
│SIDE 23 AF 28
Konklusion
For at forstå biologien ved overførelse af organer fra et individ til et andet, er det væsentligt at
forstå de immunologiske funktioner i kroppen. De funktioner, der skal beskytte os mod infektioner
fra fremmed væv – altså også fremmede organer. Processen, hvor immunforsvaret angriber det nye
organs celler, kaldes ”afstødning”. Immunsystemets celler genkender det fremmede væv på de
overflademolekyler, der sidder på ydersiden af vævets celler, kaldet antigener. På overfladen af det
specifikke immunsystems celler sidder såkaldte antistoffer. Disse er proteinstrukturer, der passer
sammen med helt bestemte antigener. Når det specifikke immunforsvar igangsættes, begynder
kroppen at danne flere af de celler, der har antistoffer, som passer til det fremmede vævs antigener,
samt celler, der kan ”huske” hvordan dette antistof skal dannes. Aktiveringen og dannelsen af de
antistofbesiddende celler, betyder, at det fremmede væv nu kan angribes meget effektivt. For at
formindske denne angrebsproces ved en organtransplantation, prøver man så vidt muligt, at finde en
recipient, der har stor forligelighed med donorens vævstype, således at de hver for sig besidder
mange af de samme antigener. De væsentligste antigener er i denne sammenhæng dem, der sidder
på overfladen af de røde blodlegemer. Disse afgør, hvilken blodtype donor og recipient har, og disse
skal stemme overens, før transplantationen foretages. Efter en transplantation er det med
udgangspunkt i ovenstående nødvendigt at undertrykke recipientens immunforsvar medicinsk, for at
undgå afstødning af det nye organ. For endvidere at forstå jødedommens religiøs etiske holdning til
transplantation af organer, må man forstå religionens udgangspunkt. Jødedommen er en religion,
bygget om omkring de 613 på- og forbud, der er udledt af Det Gamle Testamentes fem Mosebøger.
Inden for jødedommen mener man, at Mosebøgerne er dikteret af Gud til Moses, og overholdelse af
disse bud anses derfor for vejen til et rigtigt, syndfrit liv. Af disse 613 bud er 10 af dem fremhævet,
som værende de mest basale for religionen. De Ti Bud blev efter sigende nedskrevet på to stentavler
af Gud selv, og overrakt til Moses på Sinai Bjerg. I jødedommen findes også et princip, der dikterer
at redningen af liv skal sættes før overholdelsen af alle jødiske love med undtagelse af drab,
tilbedelse af andre guder og påtvunget seksuel omgang. Dette princip går under navnet
”livsprincippet”.
Organtransplantation bliver først tilbudt en patient, når det er vist, at alle andre behandlingsformer
for hans eller hendes sygdom, er utilstrækkelige. Ved en hjertetransplantation skyldes hjertets
disfunktion som oftest, at en del af hjertemuskulaturen er blevet omdannet til arvæv. Dette kan ske
som følge af en blodprop eller som følge af kardiomyopati, hvor årsagen ofte forbliver ukendt. Et
transplantationsforløb er kompliceret, da recipientens helbred skal testes på mange forskellige
måder med forskellige formål. Hertil kommer i langt de fleste tilfælde en betragtelig tid på
venteliste til det nye organ. Selve transplantationen forløber over tre deloperationer; udtagelsen af
│SIDE 24 AF 28
donororganet, udtagelsen af det syge organ og indsættelsen af det nye organ. Recipientoperationen
foregår gennem et snit på langs af brystbenet. Den immunsupressive efterbehandling startes allerede
under operationen.
For at forstå den jødiske etik på emnet organtransplantationer, må man vide, at jødedommen
forpligtiger os til at helbrede hinanden. Sammenstillet med livsprincippet bliver det klart, at alle
regler, der evt. kunne understøtte en religiøs forkastelse af organtransplantationer, bliver tilsidesat
for at redde recipientens liv. Således er der ikke noget i jødedommen, der argumenterer imod selve
transplantationen. Hvad der dog alligevel kan komme på tværs af operationsudførelsen, er
afgørelsen af, hvorvidt hjernedøde mennesker kan accepteres som værende døde. I nogle jødiske
kredse mener man, at et menneske er levende, så længe hjertet slår – også hvis det holdes kunstigt i
gang. Derfor argumenterer man i disse kredse mod organudtagelsen, ved hjælp af det 6. af De Ti
Bud: Du må ikke myrde. Jøder, som mener, at organudtagelsen er det samme som mord på donoren,
vil ikke gå ind for indførelsen af såkaldt ”formodet samtykke”. Til gengæld vil jøder, der mener, at
hjernedød er et egentligt dødskriterium, mene at formodet samtykke vil være en god ting at indføre,
da man således ville bryde det jødiske princip om næstekærlighed ved at sige nej til at donere sine
organer.
Der findes endnu ingen fuldt ud brugbare alternativer til organtransplantationer, men der forskes
inden for flere områder. To af disse er xenotransplantation og stamcellebaseret medicin. Begge
muligheder har for mig at se et enormt potentiale som erstatning for organtransplantation mellem
mennesker, da de etiske problemer, de rejser, er af langt mindre grad end de, der rejses ved
organtransplantation. Efter min mening er organtransplantation kun et skridt hen imod at erstatte
syge organer på anden vis. Når vi når det til det punkt, hvor menneskelige organer kan erstattes ved
hjælp af stamceller, maskiner eller animalske organer, kan vi komme uden om de efter min mening
væsentligste etiske problemer. Ved dette punkt kan helbredelsen af organsvigt ske, uden at man
etisk er nødt til at inddrage andre mennesker. Beslutningen om behandlingens etiske korrekthed
bliver således patientens alene, og ingen donorpårørende behøver at blive konsulteret. Indtil da
mener jeg, både ud fra mit jødiske - og mit danske synspunkt, at det er af stor vigtighed, at vi som
samfundsborgere tager positivt stilling til organdonation. Det at hjælpe andre mennesker med en så
vital ting som at beholde livet, er af utrolig stor vigtighed. Derfor er det af signifikant betydning, at
vi sætter os ind i omstændighederne ved hjernedød, og accepterer, vores krop bruges til at helbrede
medmennesker, der eller ville være døde, hvis det skulle ske, at dette blev en mulighed for os.
Kildeangivelse
Personale kilder:
│SIDE 25 AF 28
Bent Lexner
Nuværende overrabbiner i København (samtale vedlagt som bilag 2)
Henri Goldstein
Præsident og medstifter af den jødisk etiske lægekongres, der hvert 5. år afholdes i København.
Endvidere praktiserende læge.
Bøger (angivet i alfabetisk rækkefælge efter første forfatternavn):
Bjørn, Anders, m.fl.
Når hjernen er død …- Om hjernedødskriteriet og organtransplantation
København: Sundhedsstyrelsen 1995
Bidstrup, Bodil B., m.fl.
Fysiologibogen – den levende krop
Århus: Nucleus 2007
Christoffersen, Gert, m.fl.
Fysiologi – kroppens funktioner
Århus: Nucleus 1998
Hansen, Bente L., m.fl.
Immunsystemet – vort indre forsvar
København: Gads forlag 1999
Jakobovits, Immanuel
Jewish Medical Ethics
New York: Bloch Publishing Company 1967
Kemp, Ejvind, m.fl.
Organtransplantation og stamcellemedicin – en populær introduktion
København: Munksgaard Danmark 2003
Melchior, Bent
Jødedommen – en tekstcollage
København: Gyldendal 1979
Mikkelsen, Poul S.
Den optimale behandling? – Om medicinsk etik
Århus: Systime 2004
│SIDE 26 AF 28
Rosner, Fred, m.fl. (Deriblandt Henri Goldstein)
Medicine, ethics and Jewish law
Holte: Pædagogisk psykologisk forlag 1999
Rosner, Fred, m.fl. (Deriblandt Henri Goldstein)
Selected Topics in Jewish Medical Ethics
Thisted: Højers forlag 2003
Rosner, Fred, m.fl. (Deriblandt Henri Goldstein)
Studies in Jewish Medical Ethics
Thisted: Højers forlag 2008
Endvidere skal det nævnes, at de gammeltestamentlige bibelcitater, der refereres til i noterne,
stammer fra Det Mosaiske Troessamfund i Københavns oversættelse af Bent Melchior, udgivet i
1977.
Artikler og andre udgivelser:
Blum, Jacques og Eva Bøggild
”Hjerteløs og hjernedød”
Goldberg nr.3, august 2007: side 34-37
LW (forfatterens fulde navn opgives ikke)
”Hjertetransplantation på Rigshospitalet ”
Indenrigs – Nyhedsbrev for Rigshospitalets medarbejdere, nr.15, 27. september 2010: s. 4-5
- Hentet fra www.rigshospitalet.dk
Etisk forum for unge 2011
”Organdonation – livet og døden”
Det Etiske Råd 2010
- Hentet fra www.etiskraad.dk
Det Etiske Råd 2008
”Organdonation – etiske overvejelser og anbefalinger”
- Hentet fra www.etiskraad.dk
│SIDE 28 AF 28
Internetmateriale:
www.etiskraad.dk
- Det Etiske Råds hjemmeside, hvor oplysninger om rådet selv, samt rådets udgivelser stammer fra
Dato: 2/12-10
www.rigshospitalet.dk/menu/AFDELINGER/Hjertecentret/Thoraxkirurgisk+Klinik/Sygdom+og+behandling/T
ransplantation+af+hjerte+og+lunger/Behandlingstyper/Hjertetransplantation.htm
- Rigshospitalets patientinformation om hjertetransplantationer
Dato: 6/12-10
http://www.medmovie.com/mmdatabase/MediaPlayer.aspx?ClientID=65&TopicID=575
- Animation over trinene i udtagelsen af det syge hjerte samt transplantationen af donorhjertet
Dato: 6/12-10