Begreber og teorier i sygepleje

Side 1

Begreber og teorier i sygepleje.

1 Indledning.

Jeg har i praksis oplevet at vi som sygeplejersker bruger benævnelsen ” den vanskelige patient” tit og ofte ved patienter der kræver mere af vores tilstedeværelse eller der ser kritiske på den udførte sygepleje. De patienter jeg ellers har oplevet ,blevet kaldt vanskelige patienter var patienter som er kritiske overfor plejens kvalitet, som forventer mange informationer, demente der kan være meget urolige, patienter som ikke vil modtage pleje, svært psykotiske patienter , patienter der kræver megen tilstedeværelse og opmærksomhed og patienter med krævende fysiske handicap der kræver megen pleje.

Problemet er bare at samtidig med at patienten opfattes som vanskelig, kan der fra sygeplejerskens side ligeledes være årsager ,der kan være udslagsgivende. Hun kan være udbrændt eller ikke erkendelse af egne følelser dette kan smitte af på sygeplejen hvor hun så ikke får set på patienten som vedkommende er. Ved at bruge denne etikette mener jeg at sygeplejersken i hendes arbejde risikere at blive mindre professionel , da sygeplejersken ved disse patienter netop går ind med en speciel fordom eller indtryk. I forlængelse med dette kan der være risiko for at sygeplejersken kommer til at udføre en forkert pleje eller helt undvige patienten. Den samme tendens kan også afspejle sig i plejegruppen, hvor der hurtig kan blive enighed hvis en patient er vanskelig. Derved kan plejegruppen således komme til at påvirke hinanden hvorved den enkelte personalemedlem får påført et negativ syn. Der sker en stigmatisering af patienten. Denne stigmatisering er medvirkende at patienten kan føle sig degraderet. ( Alsvåg side 73 )

Hvis man ligeledes betragter det udfra de sygeplejeetiske retningslinjer, kan man således finde frem til at sygeplejen skal være professionel og til enhver tid tage stilling til den enkelte patient. Og sygeplejen skal ske med omtanke og under hensyn til den enkeltes patients behov og med respekt til den enkeltes identitet. ( www.dsr.dk ) Dette lader sig vanskelig realisere fuldt ud hvis sygeplejersken opfatter patienten som vanskelig og det hele taget har et negativ syn på patienten. Og herved forsvinder det personlige engagement hvorved sygeplejersken ikke kan yde det bedste for den patient man skal hjælpe og pleje. ( Martinsen s. 112)

2 Selve praksisbeskrivelsen Psykiatrisk afd. Å 2

Fru Graversen har været indlagt mange gange de sidste 20 år med maniodepressiv psykose og er nu for øjeblikket indlagt hvor hun er i den maniske periode. Fru Graversen har

Side 2

Begreber og teorier i sygepleje.

gennemgående en god viden indenfor mange områder og har selv sat sig ind i egen sygdom, hvilket bevirker at hun kender alle symptomerne. Hun kan lide at diskutere hvordan sygeplejen skal udføres og er ikke bange for at ytre sin mening overfor sygeplejerskerne hvis hun ikke er tilfreds. Fru Graversen har dog og den anden side behov for megen grænsesætning da hun ikke altid forholder sig realistisk til egen situation der bevirker at hun gerne vil have udfyldt behov der ikke er kan opfyldes. Eks at ville til Tyskland for at shoppe ind til julen samtidig med at hun er indlagt. Give store gaver til personalet og medpatienter hvilket ikke er tilladt, eller have bagvagten til at komme øjeblikkelig med det for øje at blive udskrevet her og nu. Når der grænsesættes bliver fru Graversen meget vredladen og begynder at råbe og skrige at vi er uduelig personale og at det er skandaløst at vi overhovedet kalder os selv sygeplejersker. Der bliver diskuteret på supervision hvor mange personale inklusiv kontaktpersonen, ytrer frustration overfor Graversen da hun fylder meget på afdelingen og er temmelig vanskelig. Hun kræver så at sige et personale for sig selv. Det kommer frem på supervisionen at der er en daglig kamp hvem der skal påtage sig opgaven når opgavernes uddelegeres ved vagtens påbegyndelse. Flere udtrykker at det ikke er nemt når patienten ”er så vanskelig” og at den evindelig diskussion med patienten fra filosofi til hvad god sygepleje er tærer på personalets kræfter. Man finder ved supervisionen ud af, rent praktisk at uddelegere opgaverne på flere personale i løbet af dagen for at et enkelt personale ikke skal føle sig for belastet. Efter et par dage opstår de samme problemer igen, ved vagtens begyndelse siger flere af personalet fra, med den begrundelse at de har haft Fru Graversen de forgående dage og nu har behov for at varetage plejen af de mere lette patienter i stedet for de mere vanskelige. Efterfølgende opstår der en diskussion om hvorvidt man i personalegruppen, kan tillade sig at kalde patienter vanskelige og at der ikke bliver fokuseret på, at det i det her tilfælde jo drejer sig om en patient der er meget syg. En nystartet sygeplejerske afslutter diskussion med at hun ikke ser Graversen som en vanskelig patient, men som manisk og mener at sygeplejen skal udøves udfra dette synspunkt.

3 Metodevalg.

Praksisbeskrivelsen belyser hvordan forholdet mellem patient og sygeplejerske bliver kompliceret ved at sygeplejersken og andre personalemedlemmer betragter patienten vanskelig. Jeg mener dette medfører et mindre professionelt sygepleje, da sygeplejersken på denne måde kigger på patienten med forudindfattet øjne.

Side 3

Begreber og teorier i sygepleje.

Jeg vil forsøge at belyse problemstillingen ved at tage udgangspunkt i Kari Martinsens beskrivelse af Øjet og Kaldet. Efterfølgende vil der komme en analyse hvor praksisbeskrivelsen bliver inddraget med efterfølgende diskussion. Jeg har endvidere valgt at anvende Jette Joost Michaelsens ph.d. afhandling ”kommunikation i den primære sundhedstjeneste”. En kvalitativ undersøgelse af relation og interaktion mellem hjemmesygeplejersken og den ”vanskelig patient. Ligeledes med analyse og efterfølgende diskussion. Jeg afslutter opgaven med en konklusion.

4 Problemformulering.

Hvordan kan det være at sygeplejersken bruger betegnelsen ”den vanskelige patient” ved krævende og kritiske patienter og har det indflydelse på den sygepleje vi udfører.

5 Teoriafklaring udfra Kari Martinsens ” Øjet og Kaldet.

For at kunne få forståelse for den andens situation må man sætte den anden i centrum, fordi den personorienteret professionalitet handler om at kunne engagere sig. Det drejer sig om at øjet har betydning i den personorienterede professionalitet hvor sansningen og registreringen er det centrale element. Kari Martinsen mener at man udviser en hjertelig deltagelse når men kan se med hjertets øje, hvor man viser opmærksomhed og derved får den anden til at fremtræde som noget betydningsfuldt og værdigfuldt. Øjet må forsøge at forstå og hermed kunne forstå den andens eller patientens tilstand. ( Martinsen side 24) Kun i kraft af sansningens åbenhed er vi udleveret til hinanden og kan forholde os til hinanden. Kari Martinsen mener herved at vi tager vare på den andens liv den anden angår nemlig mig og

heri ligger der en etisk fordring og fordringen er givet. (Martinsen side 26 + 113) Da

sygeplejersken er den der i forholdet til patienten har magten mener Kari Martinsen at det er sygeplejersken magtpåliggende at kunne tage vare på denne i en bedst mulig måde eftersom det er patienten, der er den svage både hvad angår det fysiske men også det essentielle. Det drejer sig om ifølge Kari Martinsen at alle skal have plads, hvor både ligheder og forskelligheder skal have plads. (Martinsen Side 25) men samtidig også en lighed ved at kunne se forskelligheden. Dette er nogle grundvilkår. Sygeplejersken skal kunne stille sig selv og hendes faglighed til rådighed. Det drejer sig om forståelse og sansning det som Kari Martinsen kalder det dobbelte øje. Med det menes at sansningen og forståelse foregår i en

Side 4

Begreber og teorier i sygepleje.

vekselvirkning. Forståelse som giver afstand og hvis bevægelse gør at sansningen ikke opsluges. Det dobbelte øje er således et øje der er deltagende, opmærksom og hjertets øje.

At være i stand til at kunne se med hjertets øje vil være en livslang træning. Det vil altid være en opgave for sygeplejersken at kunne være deltagende, opmærksom, nærværende, og sansende overfor patienten.

Kari Martinsen opererer endvidere det registrerende øje. Det registrerende øje ser ikke på forskelligheden og har ikke hjertets øje. Den tilsidesætter situationen. ( Martinsen Side 31) Herved går sansningen tabt, menneskene eller patienten bliver fremmed for en, og bliver for en i det hele taget uvedkommende. Ensartetheden bliver det fremtræden element hvor det hele bliver klassificeret. Den andens særpræg forsvinder og øjet bliver , det tvivlende øje der ikke længere tror. ( Martinsen side 35) Således er patienten eller mennesket et objekt, og bliver forstået som et objekt hvor ved erfaringer og forståelse hos den enkelte bliver tilsidesat. Da der ses bort fra forskelligheden vil denne objektivisering betyde at man ikke ser hvad der er anderledes og at den enkelte ikke har retten til at være sig selv. Fordringen om at tage vare på den andens liv udebliver, da det enkelte menneske eller patient er blevet klassificeret, det er det uinteresserede og klassificerende blik. Patienten bliver set uden at blive set , skabt af det tvivlende øje et objekt uden selvforståelse. Og øjet er et apparat, et instrument man måler med. ( Martinsen side 35)

5.1 Analyse af Teoriafklaringen og praksisbeskrivelsen.

Kari Martinsen mener at det er vigtig at have patienten i centrum og at sygeplejersken i sin personorienteret professionalitet skal sørge for at veksle mellem fagligheden og sansningen.

Sidestillet med hvad der sker i praksisbeskrivelsen vil der ifølge Kari Martinsens øjne være tale om at dette ikke kan være tilfældet. Fru Graversen har fået betegnelsen den vanskelige patient, det vil ifølge Kari Martinsen være det samme som at klassificere patienten og dermed foretage sygepleje udfra det registrerende øje. Denne klassificering er foretaget udfra hvordan sygeplejerskerne på afdelingen mener hører under de vanskelige patienter, nemlig patienter der er kritiske over plejens kvalitet, , som forventer mange informationer, demente patienter der kan være urolige, patienter som ikke vil modtage pleje, svært psykotiske patienter, patienter der kræver megen tilstedeværelse og opmærksomhed og patienter der kræver megen pleje. Fru Graversen er rubriceret som en patient som fylder meget, er kritisk overfor plejens kvalitet og som kræver megen information. Her er ifølge

Side 5

Begreber og teorier i sygepleje.

Kari Martinsen ensartetheden der træder frem, hvorved at den andens særpræg forsvinder og øjet bliver hermed det tvivlende øje. Patienten er rubriceret som ”den vanskelige patient” ,( Goffmann vil forbinde dette med stigma ( Alvsvåg side 73)) Hermed vil Fru Graversen ifølge Martinsen blive objektiviseret og derved har fru Graversen heller ikke retten til at være sig selv. Personalet udtrykker jo også at det ikke er så nemt når patienten ” er så vanskelig” Martinsen mener sygeplejersken skal engagere sig stille patienten i centrum og at man får patienten til at fremtræde som noget værdifuldt og betydningsfuldt. Den nyansatte sygeplejerske vil ifølge Martinsen kunne opfylde disse kriterier , eftersom hun jo ikke ser fru Graversen som en vanskelig patient men en patient der er manisk og gerne vil udføre sygepleje efter dette. Hendes øjne , ser dermed med hjertets øje og ikke med det registrerende øje. Hun forsøger hermed at forstå og får derved fru Graversen til at fremstå som noget betydningsfuldt, fordi øjet må forsøge at forstå og hermed kunne forstå den andens eller patientens tilstand. I det her tilfælde fru Graversens. Den nyansatte sygeplejerske er i kraft af hendes sansers åbenhed i en situation i forhold til fru Graversen hvor man er udleveret til hinanden og kan forholde sig til hinanden. Og i det ligger der en etisk fordring. Den nyansatte sygeplejerske stiller herved jo også sig selv og fagligheden til rådighed. Personalet ytrer frustration, de mener fru Graversen fylder meget på afdelingen.

Man forsøger at uddelegere opgaverne men uden held da problemerne opstår ret hurtig efter.

Det ville ifølge Kari Martinsen heller ikke løse problemet da man ikke bruger det deltagende, opmærksomme og hjertes øje. Fru Graversen får herved ikke plads , og man får ikke ved fru Graversen set på ligheder og forskelligheder. Personalet vil stadig se på fru Graversen med de registrerende øjne.

5.2 Diskussion

Udfra Martinsens teori fremgår det klart at personale ikke yder en sygepleje som er fru Graversen værdig. At personalet sætter etiketterne ” de vanskelige Patienter” er lig med at sætte mennesker i rubrikker hvorved man får fremdraget nogle personlige egenskaber ved patienter der ligner hinanden under etiketten ”de vanskelig patienter” der ikke stemmer overens med patientens personlighed. Man kommer til at glemme de helt specifikke personlige egenskaber og at der i enhver menneske kan være både ligheder og forskelligheder. Herved mener jeg, at man når man fortolker udfra Martinsen, at man ikke får afdækket de konkrete behov, tillige med kan det resultere i en forkert eller mangelfuld

Side 6

Begreber og teorier i sygepleje.

sygepleje. Problemet ved supervisionen bliver at man løser ved at uddelegere opgaverne personalet imellem med hensyn til fru Graversen, altså rent tekniske løsninger, men man kommer ikke til selve årsagen til problemet hvorved disse opstår relativ hurtig igen. Kun den nyansatte sygeplejerske ser fru Graversen som et menneske der er i den manisk fase og forsøger at yde sygepleje efter dette. Ifølge Martinsen vil det kræve at personalet forsøger at få afdækket fru Graversens helt specifikke personlige egenskaber og herudfra forsøge at få blotlagt hvordan og hvorledes man kan yde den bedste sygepleje overfor fru Graversen.

Herved kommer sygeplejerskerne til at engagere sig og fru Graversen har mulighed for at blive sat i centrum. Eftersom at sygeplejen altid foregår i en vekselvirkning mellem patienten og sygeplejersken, kunne man foranlediges til at tro at fru Graversen ændrer adfærd i og med at sygeplejersken føler en større engagement, og at fru Graversen føler at hun fremtræder mere som noget værdifuldt og betydningsfuldt.

6 Teoriafklaring udfra Jette Joost Michaelsen ” Kommunikation i den primære sundhedstjeneste.

Ifølge Jette Joost opsummering finder hun frem til at patienter bliver opfattet som vanskelige er f. eks når de bliver opfattet som tyranniske , negative, aggressive, usamarbejdsvillige, perfekte og overkontrollerede. Der er ligeledes tale om at personalegrupper som hjemmehjælpere og hjemmesygeplejersker blev skræmt væk eller de blev splittet ud mod hinanden. Patienter som var velformulerende, som havde en god uddannelsesbaggrund og som kunne argumentere godt var ligeledes inden for kategorien ”de vanskelige patienter.” Jette Joost mener i øvrigt det er påfaldende at der i hendes undersøgelse viste, at sygeplejerskerne mente at det altid var patienten der var problemet , hvorved sygeplejersken ikke fik overvejet om de selv havde personlige problemer. ( Joost side 77)

Jette Joost finder i sin undersøgelse ud af at der ikke kunne opnås en fælles forståelse i nogle af patient og sygeplejerske forhold. Sygeplejerskerne i hendes undersøgelse argumenterer med at denne fælles forståelse ikke kunne opnås fordi patienterne ikke havde forståelse af egen situation eller sygdomsindsigt. Jette Joost påpeger her at det ikke altid behøves at dreje sig om fælles forståelse men at patienten kan have en anden forståelse og dermed er der spørgsmål om , om det altid drejer sig om manglende sygdomsindsigt eller forståelse. Det

Side 7

Begreber og teorier i sygepleje.

set i lyset af at sygeplejerskerne ikke altid medinddrog patienterne i deres egen fortolkning af deres sygdom og i det hele taget forhold der har med det samfundsmæssige, det økonomiske, familie, bolig m.m. ( Joost side 153). Jette Joost finder ligeledes ud af at der er en diskrepans mellem det ene side idealet hos hvad en sygeplejerske rent teoretisk skulle gøre og hvad der egentlig bliver udført i handling. Der bliver således ikke taget højde for at patienterne også har en viden der kan være til gavn for både patient men også sygeplejerske, således at patienten ikke står som Jette Joost udtrykker det ” tomme kar ” ( joost side 153 linje 48)

De vanskelige patienter er ifølge hendes undersøgelse, de patienter, sygeplejerskerne bl.a.

ikke havde lyst til at besøge. Årsagen kunne være at sygeplejersker nærede negative følelser overfor disse patienter.

6.1 Analyse af teoriafklaringen og praksisbeskrivelsen

Fru Graversen kan lide at diskutere hvordan plejen skal udføres og er ikke bange for at ytre sin mening hvordan sygeplejen skal udføres. Ifølge Jette Joost undersøgelser var netop velformulerede patienter, som havde en god uddannelsesbaggrund under kategorien de vanskelige patienter. Samtidig ses det i praksisbeskrivelsen at der ikke opnås en fælles forståelse, mange af personalegrupperne vil gerne fritages for at pleje fru Graversen fordi hun stiller for mange krav og godt kan lide at diskutere, men umiddelbart virker det ikke som om nogen har sat sig dybere hvilken person fru Graversen er og hvilke forestillinger hun har om egen situation, dette set udfra Jette Joost afklaring at vanskelige patienter er lig med patienter der er kritiske og stiller mange krav . Personalegruppen bliver ligesom i Jette Joost beskrivelse splittet ud mod hinanden og ifølge Jette Joost er de patienter hvor man ikke har lyst til at komme der også bliver tildelt etikken ” de vanskelig patienter” Ser man dette udfra Jette Joost undersøgelse er her jo netop en diskrepans mellem det ene side idealet hvad en sygeplejerske rent teoretisk skulle gøre og hvad der egentlig bliver udført i handling. Samtidig var det ifølge Jette Joost også de patienter som sygeplejerskerne nærede negative følelser overfor. Eks at fru Graversen fylder meget på afdelingen og tærer på personalets kræfter. Jette Joost påpeger i hendes undersøgelse at patienten udmærket kan have en anden forståelse af hendes sygdom, uden at der netop er tale om fælles forståelse.

Den nyansatte sygeplejerske ser dog på fru Graversen med andre øjne og forsøger at se hende i den situation hun er i, nemlig den maniske fase. Jette Joost mener i hendes

Side 8

Begreber og teorier i sygepleje.

undersøgelse, at sygeplejerskerne ikke altid medinddrager patienterne i deres egen fortolkning af deres sygdom. Herved kan patienter som Jette Joost udtrykker det, stå som ” tomme kar” Man forsøger dog i praksisbeskrivelsen at løse problemet via supervision ved teknisk at uddelegere opgaverne, men hvis man ser det udfra Jette Joost undersøgelser glemmer man den vigtige detalje, at der også kan være problemer ved sygeplejerskerne der evt. forårsager at man ikke kan rumme fru Graversen. Det kan være problemer af privat art.

6.2 Diskussion.

Udfra praksisbeskrivelsen ser det ikke ud til at man får afdækket hvordan fru Graversen ser på sin egen sygdom, det bliver nærmere en belastning, end en udfordring for sygeplejerskerne at skulle diskutere med fru Graversen fra filosofi til hvordan sygeplejen skal udføres. Herved bliver fru Graversen et ”tomt kar” hvor sygeplejerskerne har en forventning om hvad der er bedst for patienten. Det personlige engagement spiller ind og afhænger af hvordan sygeplejerskerne har det generelt. Private problemer på hjemmefronten, sygdom, økonomi spiller ligeledes ind hvordan vi får udført vores sygepleje. Det er dog et spørgsmål at være ærlig overfor sig selv også i supervisionssammenhænge og er ikke ensbetydende med føleri, der skal også være mulighed for at sige fra rent personligt, uden at sætte etiketter på patienten for ellers er der risiko for at vi kommer til at projiceret problemerne over på patienterne egentlig ret ubevidst. Det giver Jette Joost phd afhandling jo også et godt billede af. At næsten en hel personalegruppe siger fra kunne være fordi man tager de briller på der hedder den ”vanskelig patient” udfra den betragtning at der kan være tale om gensidig påvirkning.

7 Konklusion

Det er uheldig at kalde patienter ”vanskelige patienter” eftersom vi som sygeplejersker kommer til at rubricere patienterne hvorved vi risikerer ikke at få afdækket sygeplejen fuldt ud, det enkelte menneske bliver glemt , hvorved de personlige egenskaber hos den enkelte ikke bliver set. Engagementet forsvinder og patienten føler sig derved ikke som noget værdigfuldt og betydningsfuldt. Når vi som sygeplejersker kalder patienter ”vanskelige patienter”, glemmer vi ofte at der kan være vores egne personlige egenskaber der kan resultere i at patienten bliver opfattet som vanskelig, det kan således være private problemer.

Der behøves ikke altid være en fælles forståelse, men patienten kan have en anden forståelse eller fortolkning af sin sygdom og hvad der ellers hidrører til det samfundsmæssige, det økonomiske, familie, bolig m.m. Det kan give et helt andet billede af patienten.

Side 9

Begreber og teorier i sygepleje.

Litteraturliste

Alsvåg Herdis m.m.

Kunnskap, Kropp og Kultur.

Helsefaglige grunnnlagsproblemer.

Kap 3 Per Måseide: Natur og kultur, Spenningfeltet mellom ei objektivitisk og er relativistisk forståing av kropp, sjuksom og helse. Ad notam Gyldendal. 1997

Side 62-94

De sygeplejeetiske retningslinjer.

www.dsr.dk eller sygeplejerskernes lommebog side 67

Martinsen, Kari

Øjet og kaldet.

1 udgave

Munksgaard 2001, kbh

Side 11-115

Michaelsen, Jette Joost

Kommunikation i den primære sundhedstjeneste.

En kvalitativ undersøgelse af relation og interaktion mellem hjemmesygeplejerske og den vanskelige patient.

Ph.d. afhandling Det sundhedsvidenskabelige fakultet. Århus universitet. 1999

Side 1-160 citat: ” tomme kar side 153 linje 48

Side 10

Begreber og teorier i sygepleje.