Apopleksia Cerebri | Eksamensopgave modul 10

Side 1

Ekstern Prøve Modul 10

Side 1 af 11

Indholdsfortegnelse

1. Patientperspektiv - Apopleksia Cerebri ……………………………….. s. 2

2. Patologiske tilstande, farmakologiske behandlingsformer og sygeplejeinterventioner………………………………………………… s. 4

2.1 Patologi – Apopleksia Cerebri…………………………….… s. 4

2.2 Farmakologiske behandlingsformer………………………… s. 5

2.3 Sygeplejeinterventioner………………………………...…… s. 6

3. Organisations- og ledelsesformer indenfor ledelse af sygepleje……..... s. 7

3.1 Organisationsformer…………………………………...……. s. 7

3.2 Ledelsesformer……………………………………….……… s. 8

4. Litteraturliste…………………………………………………………. s. 10

Side 2

Ekstern Prøve Modul 10

Side 2 af 11

1. Patientperspektiv – apopleksia cerebri

I følgende afsnit analyseres og diskuteres patientperspektivet i forhold til apopleksia cerebri. Dette gøres for at få en faglig viden om det patientologiske perspektiv og for at kunne benytte denne viden, som forståelsesramme, i mødet

med akut/kritisk syge patienter. Udvalgte dele af Johan Cullbergs kriseteori

benyttes i afsnittet.

”Det startede – eller sluttede – med, at jeg blev ramt af en hjerneblødning. Som et lyn fra en klar februarhimmel kom den bare. Jeg fik et voldsomt blackout i mit gamle liv – fik praktisk talt visket tavlen helt ren…” – Torben Jensen.

(Sundhedsstyrelsen, 2011, s. 129).

Utallige citater, som ovenstående, beskriver hvordan en apopleksi afbryder et normalt livsforløb og i mange tilfælde får en altoverskyggende effekt på patienten og de pårørendes liv. Dette er virkeligheden er for mange apopleksipatienter.

Apopleksiens opståen beskrives, af nogle, som en pludselig og overvældende katastrofe, mens det for andre tager tid at blive klar over de konsekvenser, det medfører, at der er sket noget uundvigeligt i deres liv. Apopleksien tvinger dem til et anderledes liv end tidligere, og har en betydelig indflydelse på humør, personlighed, færdigheder samt roller og sociale relationer. Der er ingen tvivl om, at enhver form for hjerneskade er en kæmpe forandring, og derfor må ses som et brud på hverdagslivet og livsforløbet. Alligevel er det en forandring som enhver apopleksipatient bliver nødt til at forholde sig til. Disse forandringer håndteres tilsvarende på utallige måder (Ibid.).

Cullberg deler kriser op i to typer: udviklingskriser og traumatiske kriser. Fælles for de to krisetyper er, at de medfører store, pludselige omvæltninger i livet. Den traumatisk krise beskrives som: ”Individets psykiske situation ved en ydre hændelse, som er af en sådan karakter, at personens fysiske eksistens, sociale identitet og tryghed eller grundlæggende livsmuligheder er truet.” (Pedersen,

2007, s. 288).

Side 3

Ekstern Prøve Modul 10

Side 3 af 11

Det er selvsagt, at det er den enkelte persons oplevelser, der bestemmer om der er tale om en traumatiske krise eller ej, men hovedhændelserne er der generelt enighed om. Livssituationen, efter en apopleksi, kan derved klassificeres som en traumatisk krise. Dette underbygges yderligere af Cullbergs tre kriseudløsende faktorer, hvoraf apopleksipatienten kan relateres til dem alle: objekttab, krænkelse og katastrofe. Traumatiske kriser har meget ofte har et ensartet forløb, men det er vigtigt at vide, som sygeplejerske, at der er stor forskel på, hvordan hver enkelt patient gennemlever kriseforløbet (Ibid., s. 275-290).

Den traumatiske krise opdeles yderligere i fire faser: chokfasen, reaktionsfasen, bearbejdningsfasen og nyorienteringsfasen. Da opgaven omhandler den akutte apopleksipatient, fokuseres der kun på chokfasen.

Chokfasen er karakteriseret ved, at den indtræder direkte efter krisen er opstået.

Ved en generel traumatisk krise reagerer nogle mennesker ved at blive apatiske og virke afslappede, mens alt er kaos bag facaden, mens andre vender chokket udad og reagerer voldsomt med gråd og ophidselse. Under chokfasen fremhæver Cullberg forsvarsmekanismerne benægtelse og regression. Apopleksipatienten gennemlever uden tvivl et chok, men det kan diskuteres, om Cullbergs definition af chok-, og reaktionfasen, samt forsvarsmekanismerne, er for standardiserede i forhold til apopleksipatienten. Apopleksipatiens reaktionsmønster dækker nemlig på ingen måde altid over den egentlige frustration. En patient med afasi eller hukommelsestab ville f.eks. have svært ved at reagere ekspressivt benægtende eller regressivt. Ydermere ville denne patient have svært ved at holde afstand fra den kriseudløsende begivenhed, ved at benægte sandheden og være fysisk afvisende, da der hele tiden er personale og pårørende tilstede til at minde patienten om dette. Samtidig er det dog vigtigt, at patienten ikke er alene i chokfasen, men får hjælp til at undgå ensomheden. Her det bl.a. sygeplejersken der skal udvise omsorg, tolerance og empati overfor patienten. Tavst samvær med omfavnelse, aktiv lytning og sympatiserende kropsprog er også vigtigt.

Reaktionsfasens indtrædelse er afhængig af, hvor hurtigt den kriseramte kommer over chokfasen og dens forvirring. (Ibid. & Sundhedsstyrelsen, 2011, s. 129-136).

I alt: 4294 anslag.

Side 4

Ekstern Prøve Modul 10

Side 4 af 11

2. Patologiske tilstande, farmakologiske behandlingsformer og sygeplejeinterventioner

I nedenstående afsnit redegøres der for patologi i forhold til apopleksia cerebri, relevante farmakologiske behandlingsformer og sygeplejeinterventioner. Dette gøres for at få en bredere viden om apopleksi og det akutte forløb.

Patologi – Apopleksia cerebri

WHO definerer apopleksia cerebri som: ”… en hurtig udvikling af fokale eller…

globale tegn på cerebral dysfunktion af formodet vaskulær oprindelse med symptomer varende mere end 24 timer eller førende til død.” (Schaffalitzky,

2009, s. 2504).

Hvert år rammes ca. 15.500 danskere af apopleksi, hvilket gør apopleksi til den tredjehyppigste dødsårsag i Danmark. Årsagen til apopleksi kan inddeles som følgende:

1) Trombose 60-65%, inkluderer arterie til arterie emboli som ikke kan skilles fra trombose.

2) Kardial emboli 25%, herunder:

- atrieflimren 60%

- efter hjerteinfarkt 20%

- aneurisme 10%

- anden kardiomyopati 5%

3) Hæmoragi 10-15% (Lægehåndbogen, 2010, s. 6-7).

Cerebralt infarkt opstår ved svigtende blodforsyning af et område, oftest ved tillukning af en cerebral eller præcerebral arterie. Ved thrombosis cerebri skyldes tillukningen en lokal trombose i karret. Ved embolia cerebri skyldes tillukningen en embolus, altså en løsreven trombe. Baggrunden for iskæmisk apopleksi er som regel aterosklerose.

Når en arterie tillukkes, bliver forsyningsområdet iskæmisk, den neuronale funktion ophører, og der opstår neurologiske bortfaldssymptomer. Hjernecellerne er meget følsomme overfor hypoksi, og hvis blodtilførslen ikke hurtigt

Side 5

Ekstern Prøve Modul 10

Side 5 af 11 genoprettes, dør hjernecellerne. Hvis blodforsyningen derimod hurtigt genoprettes, og de neurologiske symptomer forsvinder inden for 24 timer, er der tale om transitorisk cerebral iskæmi (Schaffalitzky, 2009, s. 2505).

Hypotension på grund af hjertesvigt eller hypovolæmi kan også give apopleksi, især hvis hjernekarrene i forvejen er arteriosklerostiske. Hjerneblødning forekommer hyppigst hos patienter med arteriel hypertension, på baggrund af et bristet intracerebralt kar, som er sæde for arteriosklerose (Schroeder, 2007, s. 656-

657).

Symptomerne på apopleksi kan være meget forskellige, men afhænger af hvor blodproppen eller blødningen sidder, og størrelsen. 90% af alle akutte apopleksipatienter har dog en eller flere af følgende symptomer: halvsidig ansigtslammelse, halvsidig lammelse i arm eller ben og impressiv eller ekspressiv afasi.

Udover disse ses symptomer som hemiparalyse, sensoriske udfald, neglekt og apraksi, ændret bevidsthedsniveau, synsudfald og emotionel labilitet mm. (Ibid.).

Farmakologiske behandlingsformer

Intravenøs trombolysebehandling til akut iskæmisk apopleksi er bevist som værende et af de mest effektive behandlingstilbud. Indstilles apopleksipatienten til trombolysebehandling, igangsættes behandlingen hurtigst muligt efter ankomst til hospitalet, dog senest inden for 4 ½ time efter symptomdebut. Behandlingen igangsættes kun såfremt intracerebral blødning, anden intrakraniel patologi, eller

samlet infarktstørrelse, større end svarende til 1/3 af arterie cerebri medias

forsyningsområde, er udelukket. Dette sikres ved CT- eller MR-scanning

(Schaffalitzky, 2009, s. ). Ved trombolysebehandling gives fibrinolytika, Actilyse® (rt-PA). 10 % af dosis gives som bolus over 1-2 minutter, mens resten gives som infusion over den første time (Sundhedsstyrelsen, 2008, s.

16).

Alle patienter som ikke får trombolytisk behandling, bør tidligst muligt starte med acetylsalicylsyre (ASA). ASA er et trombocythæmmende middel der medfører irreversibel hæmning af TXA2-dannelsen i trombocytterne. Dette betyder, at

Side 6

Ekstern Prøve Modul 10

Side 6 af 11 trombocytterne bliver forhindret i at klumpe sammen, og der dannes derfor ikke så let blodpropper. Et andet lægemiddel, som ofte benyttes til behandling af blodpropper, er hepariner. Hepariner er koagulationshæmmende som ikke absorberes fra mave-tarmkanalen, men virker straks efter intravenøs injektion.

Den maksimale koagulationshæmmende effekt opnås efter 4-6 timer (Lovring,

2009, s. 241). Til behandling af blodpropper kan der yderligere benyttes vitamin K-antagonister (VKA), som påvirker blodets koagulationsevne. Kroppens koagulationsfaktorer kræver bl.a. medvirken af vitamin K. Med behandling med VKA hæmmes regenerationen af vitamin K, hvilket betyder, at blodet ikke kan koagulere og risikoen for nye blodpropper mindskes (Promedicin.dk, 2011, s. 1).

Sygeplejeinterventioner

Når apopleksipatienten, i den akutte fase, ankommer til hospitalet foretages en række sygeplejeinterventioner. Modtagelsen er meget struktureret og tidsbegrænset, og det er derfor vigtigt at have fokus på sygeplejen. Inden ankomst har sygeplejersken fået oplysninger om patientens navn og cpr. nr., symptomdebut, apopleksiens omfang og ankomsttidspunkt, for at kunne forberede modtagelsen. I dette afsnit analyseres og vurderes udvalgte sygeplejeinterventioner.

Når patienten ankommer, foretages en primær gennemgang af patientens tilstand ud fra ABCDE-princippet. Den primære gennemgang skal sikre patientens overlevelse. Den neurologiske gennemgang (D), som blandt andet indeholder en bedømmelse af bevidsthedsniveauet, reaktion og eventuel en klar motorisk sideforskel, foretages ud fra Glasgow Coma Scale (GCS). GCS gennemgås for at bestemme apopleksiens sværhedsgrad (Larsen, 2008, s. 71-75).

Det er forskelligt på hver enkelt afdeling, hvilke parametre sygeplejersken skal monitorere og hvor hyppigt dette skal gøres. Det er dog min vurdering, med

                                            1
udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens referenceprogram , at følgende skal eller bør

monitoreres:

1

Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi. (2009).

Side 7

Ekstern Prøve Modul 10

Side 7 af 11

• CT- eller MR-scanning for at skelne mellem infarkt, hæmoragi eller anden intrakranial proces.

• Blodtrykmåling mindst én gang i begge arme. I den akutte fase skal blodtrykket, ilt-sat. og puls endvidere måles jævnligt.

• Blodsukkermonitorering. Hyperglykæmi bør behandles.

• Temperaturovervågning. Årsagen til temperaturforhøjelse bør findes og behandles.

• Inden oral føde- eller væskeindtagelse, screenes der for dysfagi.

• Ernæringsrisiko bør vurderes straks, med efterfølgende vægtkontrol.

• Blærescanning foretages, da det nedsætter antallet af katerisationer og dermed risikoen for urinvejsinfektion og uretralt traume.

• Endvidere foretages ABCDE-princippet med jævne mellemrum

(Sundhedsstyrelsen, 2009 s. 27-38).

Udover de kliniske parametre er det essentielt, at sygeplejersken agerer omsorgsfuld, rolig og nærværende overfor patienten under hele det akutte forløb.

Ligeledes er det vigtigt, at de pårørende bliver informeret løbende, om patientens tilstand og hvad der sker aktuelt (Bock & Thomsen, 2004, s. 14-16).

I alt: 6579 anslag

3. Organisations- og ledelsesformer indenfor ledelse af sygepleje

I nedenstående afsnit redegøres der for udvalgte, generelle organiserings- og ledelsesformer inden for sygeplejen. Dette gøres for at få en bredere viden om sygeplejens organisatoriske og ledelsesmæssige aspekt.

Organisationsformer

Ved organisationsformer forstås naturlige grupperinger, som passer til organisationens opgaver, størrelse og de betingelser der gælder inden for den pågældende branche (Danielsen, 2009, s. 172). For at sygeplejen fungerer så optimalt som muligt, er det derfor nødvendigt, at denne er organiseret ud fra nogle definerede principper. Disse kaldes til daglig plejeformer.

Side 8

Ekstern Prøve Modul 10

Side 8 af 11

Der findes tre forskellige plejeformer: rundepleje, gruppepleje og primary nursing. Plejeformerne har udviklet sig fra at være funktionsopdelt sygepleje, til i stigende grad at knytte den enkelte sygeplejerske til én eller få patienter, for på den måde alene at klare flere og flere opgaver hos patienten.

Når en afdeling vælger plejeform, og dermed hvilke principper sygeplejen skal organiseres ud fra, afhænger det af mange forhold. Nogle vigtige aspekter er bl.a.

patienternes-, afdelingens og øvrige samfundsmæssige interesser. Udover ovenstående afspejler plejeformerne yderligere udviklingen i sygeplejen, der retter sig mod værdier om personorienteret og holistisk sygepleje (Steenfeldt, 2003, s.

55).

Ledelsesformer

I sygeplejen udspiller ledelse sig på adskillige niveauer og måder, det er derfor vigtigt at forstå ledelse i sammenhæng med den kontekst, den udspiller sig i.

Generelt set foregår ledelse i sygeplejen dog på tre niveauer: det strategiske, det taktiske og det operationelle niveau. Det strategiske niveau omhandler at arbejde ud fra et overordnet perspektiv der er styret af visioner, idégrundlag, udvikling mm.. Dette kunne f.eks. være ved Sundhedsstyrelsens udarbejdelse af

”Referenceprogram for patienter med apopleksi”. Det taktiske niveau omfatter at skulle formidle den overordnede idé (her referenceprogrammet), til at kunne benyttes i praksis. Der skal således være sammenhæng mellem det strategiske og det operationelle niveau. I praksis kunne dette være når afdelingsledelsen udarbejder standarter og kliniske retningslinjer. Det operationelle niveau omhandler hvordan kliniske retningslinjer omformes til konkrete sygeplejehandlinger. Dette kunne ske ved at afdelingssygeplejersken, og det øvrige sundhedspersonale, planlægger og udfører sygeplejen, i overensstemmelse med referenceprogrammet (Lyngaa, 2002, s. 259-265).

Generelt set kan ledelse underopdeles i to kategorier: ledelse i forhold til sig selv som sygeplejerske (selvledelse), og ledelse der varetages af en overordnet,

(gruppeleder eller afdelingssygeplejerske) (Danielsen, 2009, s. 189).

Side 9

Ekstern Prøve Modul 10

Side 9 af 11

Yderligere underinddeles ledelsen i fire ledelsesformer: autoritær-, demokratisk-, laissez-faire-, og situationsbestemt ledelse (Hansen, 2007, s. 376-388).

På afdelinger hvor der ofte er behov for hurtige og livreddende beslutninger, for eksempel ved modtagelse af en akut apopleksipatient, ses det, at ledelsesformen skifter fra værende demokratisk til at blive autoritær. Dette er nødvendigt, da der i livstruende situationer ikke er tid til demokratiske beslutninger.

Ledelsesarbejde inddeles i tre typer opgaver: Den instrumentelle, den emotionelle, og den repræsentative opgave. Den instrumentelle opgave omhandler som tidligere nævnt at skabe en sammenhæng mellem det strategiske og det operationelle. Emotionelle opgaver drejer sig om at tage hånd om sine medarbejdere (f.eks. HR), og med den repræsentative opgave er der tale om ledelsesopgaver, som består i at repræsentere de medarbejdere, som lederen er ansat til at lede (Ibid., s. 357-364).

I alt: 3630 anslag

Litteraturliste:

1) Bock, V. & Thomsen, R.B. (2004). Sygepleje til patienter der behandles med trombolyse. Lokaliseret d. 19. Jan. 2012 på:

Side 10

Ekstern Prøve Modul 10

Side 10 af 11

http://www.dsfa.dk/Dokumenter/Artikler/2004-
2/Sygepleje_trombolyse_2004.2.pdf s. 14-16. (3 sider).

2) Danielsen, M. (Red.). (2009). Sundhedsvæsnet på tværs – opgaver, organisation og regulering. 1. Udgave, 1. Oplag. Academica. S. 165-216.

(52 sider).

3) Hansen, K. et al.. (2007). Organisation – videregående uddannelser. 2.

Udgave. Gyldendal Akademisk. Kap. 8. S. 357-389. (33 sider).

4) Larsen, J.F. (2008). Traumatologi. 1. Udgave. Munksgaard Danmark,

København. S. 67-79. (13 sider).

5) Lovring, I. (2009). Farmakologi, medicingivning og sygepleje. 11.

Udgave. Nyt Nordisk Forlag. S. 241-245. (5 sider).

6) Lyngaa, J. (red.). (2002). Sygeplejefag, refleksion og handling. 2. Udgave.

Gyldendal Akademisk. S. 259-265. (7 sider).

7) Lægehåndbogen. (2010). Apopleksi og TIA (=TCI). Lokaliseret d. 18. Jan.
2012 på: http://laegehaandbogen.dk/legehandbogen/hjerte-kar/apopleksi-

og-tia-tci-1565.html. (28 sider).

8) Pedersen, S. (Red.). (2009). Sygeplejebogen 1 – patientologi, sygeplejens værdier og virksomhedsfelt. 1. Del. 3. Udgave. Gads Forlag. S. 275-290.

(16 sider).

9) Promedicin.dk. (2011). Vitamin K-antagonister. Lokaliseret d. 19. Jan.

2012 på: http://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/63010 s. 1-9.

(9 sider).

10) Schaffalitzky, O.B. de M., Haunsø, S. & Vilstrup, H. (Red.). (2009).

Medicinsk Kompendium – Bind 2. I: Waldemar, G. et al. Neurologi. 17.

Udgave. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. København 2009. Kap. 60. S.

(18 sider).

11) Schroeder, T.V. (Red.) et al.. (2007). Basisbog i medicin og kirurgi. 4.

Udgave, 1. Oplag. Munksgaard Danmark, København 2007. S. 656-659.

(4 sider).

Side 11

Ekstern Prøve Modul 10

Side 11 af 11

12) Steenfeldt, V. Ø..(2003). Plejeformer – organisering af sygeplejen. I:

Bydam, J. et al. (red.). Organisering og ledelse af sygeplejen. København, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. Kap. 3. S. 53 – 77. (24 sider).

13) Sundhedsstyrelsen. (2011). Hjerneskaderehabilitering – en medicinsk teknologivurdering; Hovedrapport. I: Patient og pårørende. Kap. 5.

Lokaliseret d. 15. Jan. 2012 på:

http://www.sst.dk/publ/Publ2011/MTV/Hjerneskaderehabilitering/Hjernes

kaderehabilitering.pdf. S. 127-149. (23 sider).

14) Sundhedsstyrelsen. (2008). Nationale retningslinier for intravenøs trombolysebehandling ved akut iskæmisk apopleksi – december 2008. S. 1-

49. Lokalisere d. 19. Jan. 2012 på:

http://www.sst.dk/~/media/Planlaegning%20og%20kvalitet/Specialeplanla
egning/Udmeldinger/trombolysebehandling/Trombolyse%20-

%20nationaleretningslinierfortrombolysebehandling22-01-09.ashx

(49 sider).

15) Sundhedsstyrelsen. (2009). Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi. Lokaliseret d. 19. Jan. 2012 på:

http://www.sst.dk/publ/Publ2010/Andre/ReferenceprogramApopleksiDSF

A.pdf . S. 1-68. (68 sider).

I alt: 352 sider