Decubitus behandling

Side 1

Indholdsfortegnelse

1. INDLEDNING ................................................................................................... 3

2. PROBLEMFELT ............................................................................................... 3

3. AFGRÆNSNING OG PROBLEMFORMULERING .......................................... 4

4. METODE- OG TEORIVALG ............................................................................. 4

4.1. Metode ............................................................................................................................................... g_:* jk4

4.2. Teorivalg ................................................................................................................................................ 5

5. ANALYSE OG DISKUSSION ........................................................................... 6

5.1. Hudens opbygning og decubitus ........................................................................................................... 6

5.2. Ernæring i forhold til decubitus ........................................................................................................... 7

5.3. Sygepleje i forhold til decubitus ........................................................................................................... 9

6. KONKLUSION ............................................................................................... 11

7. LITTERATURLISTE ....................................................................................... 12

Side 2

3

1. Indledning

Denne opgave vil tage udgangspunkt i et patientforløb, jeg oplevede i mit klinikophold på en ortopædkirurgisk afdeling. Jeg oplevede at mange patienter led af decubitus, hvilket jeg undrede jeg mig meget over. Jeg har derfor i denne opgave valgt at skrive om decubitus. Jeg vil finde ud af hvilken sygepleje, der er den bedste for at forebygge og afhjælpe decubitus hos patienter.

Jeg vil udover sygeplejefaget inddrage fagene anatomi/fysiologi og faget ernæring.

2. Problemfelt

Undersøgelser angående, hvor mange der rammes af decubitus, viser at der er en prævalens på 3-11 % og en incidens på 1-6 % blandt patienter, som er indlagt på et hospital. Risikogrupper som plejehjemsbeboer, intensive patienter og rygmarvskadede, har en prævalens på 11-45 % og en incidens på 3-40 %.

Ca. 2000 til 4000 mennesker i Danmark har decubitus, og at et sår koster en halv million kr. at ophele.(1)

Tallet på en halv million viser, hvor stor et økonomisk problem det er for samfundet, at patienter udvikler decubitus. Samtidig er det et enormt problem for patienten og de pårørende. Det betyder unødig smerte, længere indlæggelsesperiode osv.

Under mit klinikophold på ortopædkirurgisk afdeling, undrede jeg mig meget over, hvorfor der var så mange patienter som havde eller udviklede decubitus. Decubitus er til stor gene for patienten, og medfører meget smerte.

I mit klinikophold oplevede jeg en situation med en mand på 70 år. Han havde fået amputeret begge sine ben, og var derfor meget sengeliggende. Han havde derfor også fået en af de få, trykaflastende madrasser som var til rådighed. Han havde hurtigt begyndende tegn på decubitus, på os sacrum. Patienten blev ikke aflastet. Hans decubitus var ”kun” i stadie 0, men udviklede sig hurtigt til et åbent sår(stadierne for decubitus forklares senere).

Side 3

4

Denne episode fik mig til at tænke over, hvad den rette sygepleje ville være for denne patient, og hvad der skal til for at undgå situationer som denne. Hvordan skal det behandles, når det er opstået, og hvordan forebygges det.

3. Afgrænsning og problemformulering

Decubitus er, som allerede nævnt, et stort problem for mange patienter. Decubitus er både et problem for patienten og samfundet. Patienten risikerer længere indlæggelsesperiode, unødvendig smerte osv. For samfundet koster det mange penge at behandle decubitus. Derfor ville det for alle parter være godt, hvis man kunne behandle decubitus på en effektiv måde, og ikke mindst hvis man som sygeplejerske kunne være med til at forebygge dette problem. Det er især ældre der er i risikogruppen for at udvikle decubitus, da det ofte er dem som er immobile og derfor sengeliggende. Immobilitet er en tilstand kroppen er i, på grund af faktorer, der oftest ikke er underlagt viljen, men fx sygdom.(2)

Det er selvfølgelig også et problem for andre aldersgrupper, fx patienter som er i koma, eller yngre patienter som måske har været ude for en ulykke, og er blevet lammet.

Decubitus er som nævnt et problem for mange, og også forskellige steder. Der kan være patienter med decubitus, både i hjemmeplejen, på plejehjem og selvfølgelig på hospitalerne.

Mit fokus i denne opgave vil dog være hospitalerne. Jeg vil tage udgangspunkt i de ældre patienter som at forskellige årsager er indlagt på de kirurgiske afdelinger på hospitalerne.

Dette fokus fører frem til min problemformulering, som er følgende. Hvordan kan sygeplejersken medvirke til behandling og forebyggelse af decubitus hos ældre indlagte patienter?

4. Metode- og teorivalg

4.1. Metode

Denne opgave er et litteraturstudie. Problemformuleringen vil blive analyseret ud fra 3

fagområder. Som fagområder har jeg valgt anatomi/fysiologi, ernæring og sygeplejefag.
Grunden til jeg har valgt anatomi/fysiologi er at det er vigtigt at vide, hvordan huden er

opbygget, og hvilken funktion vores hud har. Dette gør det lettere at forstå, hvorfor det er så stort et problem for en patient, som har udviklet et decubitus. Ernæring har jeg valgt, da det er et vigtigt område for alle patienter. Det er især vigtigt for patienter med

Side 4

5 decubitus, da den rette ernæring har en stor medvirken til behandlingen og forebyggelsen af decubitus.

Sygeplejefaget er vigtigt, da man som sygeplejerske skal vide, hvad der er den rette behandling og forebyggelse af decubitus. Sygeplejefaget inddrages, fordi en sygeplejerske skal vide hvad der forventes af hende, og at hun ved hvilke tiltag der skal til, for at bedre patientens situation. Jeg vil tage udgangspunkt i Virginia Hendersons teori om de 14 grundlæggende behov. I denne opgave vil fokus være 3 af hendes komponenter, som er relevante i forhold til patienter med decubitus. De komponenter jeg vil tage udgangspunkt i er:

2) At hjælpe patienten med at spise og drikke.

4) At hjælpe patienten til at bevare en ønskelig stilling når han går, sider og ligger – og at skifte fra en stilling til en anden.

8) At hjælpe patienten med at holde kroppen ren og velsoigneret og beskytte huden.

4.2. Teorivalg

I forhold til anatomi/fysiologi vil bogen ”Ind under huden” (3), blive anvendt. Den er

valgt da den har et godt og klart afsnit om hudens opbygning og funktion. Bogen ”ergonomi”(4), er blevet brugt til at redegøre for de forskellige stadier af decubitus.

I forhold til ernæring er der primært blevet taget udgangspunkt i bogen, ”ernæring og diætetik”.(5) Denne er valgt, fordi det er relevant litteratur, om hvad den rette ernæring er til indlagte patienter, og hvad det er de har brug for at opretholde en sufficient ernæringsstatus.

I sygeplejefaget vil Virginia Hendersons – sygeplejens grundlæggende principper(6) blive anvendt, her vil der tages udgangspunkt i hendes teori om de 14 grundlæggende behov. Virginia Hendersons teori er valgt, da den giver et godt indblik i den grundlæggende sygepleje til alle slags patienter.

Virginia Henderson er født i 1897. Hun er sygeplejeteoretiker og definerede sygeplejerskens funktion i samfundet.(7)

Virginia Hendersons definition af sygepleje:

”Sygeplejerskens unikke funktion består i at bistå det enkelte menneske, sygt eller raskt, i de gøremål som bidrager til sundhedsfremme eller generhvervelse(eller til en fredelig død) og som han selv ville foretage, hvis han havde haft den nødvendige styrke, vilje, eller viden hertil. Og at gøre dette på en måde, som hjælper ham til atter at kunne klare sig selv så hurtigt som muligt.”(8)

Side 5

6

5. Analyse og diskussion

5.1. Hudens opbygning og decubitus

Huden har mange funktioner, bl.a. skal den beskytte mod mekaniske traumer og UV-stråling. Huden beskytter mod vandtab og væskeopsugning. Huden regulerer legemstemperaturen, og er sanseorgan for varme, kulde, smerte og tryk. Huden beskytter også for indtrængende mikroorganismer.(9)

Huden er opbygget af 3 lag – Epidermis(overhud), dermis(Læderhud) og subcutis(Underhud). Epidermis danner hudens overflade, epidermis er opbygget at flere lag epitelceller. Epidermis sammenlignes med en mur som afskærmer og beskytter de underliggende væv. De underste lag af epidermis er levende, imens de yderste lag er døde celler. Derfor sker der hele tiden en produktion af nye hudceller. Dermis er et tykt lag bindevæv. Det er her svedkirtler, talgkirtler, hårfollikler, blodkar og nerveender befinder sig. Dermis er derfor 8-9 gange så tykt som epidermis. Dermis består primært af kollagen, kollagen medvirker til styrken og elasticiteten i vævet. Subcutis er et fedtlag, og variere derfor i tykkelse afhængig af fedtindholdet. Fedtet har flere forskellige funktioner, bl.a. beskytter det de indre organer og skelettet. Fedtet beskytter dels mod varmetab og dels mod stød og slag. Subcutis fungere også som vanddepot, hvor kroppen kan hente væske fra, hvis der mangler vand til at opretholde et normalt kredsløb.(10) Decubitus er et resultat af en oftest langvarig trykbelastning i kombination med nedsat mobilitet. Decubitus opstår pga. det tryk som kropsvægten giver huden på udsatte steder

og/eller gennem friktion, hvor vævslagene forskydes i forhold til hinanden. Typisk

udsatte steder er os sacrum, hæle, trochanter og scapula.(11)

En vågen person med velfungerende sensoriske og motoriske nervebaner, intakte muskler, led og skeletdele, samt god cirkulation rammes ikke af decubitus. Dette er fordi vi ændrer kroppens stilling, når vi kan mærke at det ”sover” eller ”snurre”.

Der er beskrevet over 200 risikofaktorer for opståen af decubitus. Det er en kombination af forskellige faktorer og selvfølgelig tryk, som gør at en patient udvikler et decubitus.

Risikofaktorerne hos ældre er følgende: Høj alder, nedsat mobilitet, sengeleje, dårlig almen tilstand, akut sygdom, terminal tilstand, dårlig ernæringstilstand, nedsat kognitiv

formåen/demens, inkontinens, øget hudfugtighed, neurologiske sygdomme, permanent

rødme og lav diastolisk blodtryk. Der er dog nogle patienter som er i en større risiko for

Side 6

7 at udvikle decubitus. Disse er patienter med fx hoftefrakturer, apopleksi, udbredte brandsår, rygmarvsskade, diabetes, parkinsons, demens, lavt systolisk blodtryk, feber, smerter og til sidst patienter med risiko for dehydrering.(12)

Stadierne for decubitus(13)

Stadie 0 – Blanching hyperæmia: Reaktiv hyperæmi. Rødmen forsvinder ved fingertryk.

Cirkulationen er intakt og tilstanden reversible. Smertefuld.

Stadie 1 – Non-blanching hyperæmia: Rødmen forsvinder ikke ved fingertryk. Skyldes begyndende vævsskade med aseptisk inflammationsreaktion. Reversible ved trykaflastning. Smertefuld.

Stadie 2 – Blistdannelse gående over i egentlig ulcus, der sjældent går gennem dermis.

Vil hele igen ved aflastning. Smertefuld.

Stadie 3 – Såret går igennem dermis og ind i det subkutane væv. Nekroser samt underminering, evt. cyster eller fistler. Facien stopper progression i dybden. Kræver behandling ud over aflastning for at hele. Ingen smerter.

Stadie 4 – Såret brudt igennem fascien ned i musklen og evt. knogle. Nekroser, underminering, cystedannelse og fistedannelse ses. Ofte inficeret. Kræver intensiv behandling for at hele. Ingen smerter.

Der er mange forskellige faktorer som kan forårsage problemer med sårheling. Disse faktorer kan deles op i 3 grupper, systemiske faktorer, eksterne faktorer og lokalefaktorer. De systemiske faktorer kan være følgende - ernæringstilstanden, blodcirkulation, metaboliske sygdomme, hvordan skaden er opstået, tiden fra skade til behandling, alder, inkontinens. De eksterne faktorer er miljøets påvirkning på sårhelingen, det kan fx være – Dårligt fungerende trykaflastende produkter, dokumenteret behandling er vigtig for at modvirke antallet af tryksår, manglende patient compliance eller støtte fra familien, og til sidst kan stress have en medvirkende faktor ved dårlig sårheling. De lokale faktorer er – sårets dybde, anatomisk lokalisation og sårets størrelse.(14)

5.2. Ernæring i forhold til decubitus

Sygeplejersken har en vigtig opgave med at sørge for at en patient får den rette ernæring, da det er meget vigtigt i forhold til sårhelingen. Det er ligeledes vigtigt, at patienten får

Side 7

8 tilstrækkelig med væske. En dårlig ernæringsstatus giver flere problemer ved sårheling.

Patienter med en dårlig ernæringsstatus får oftere decubitus, samtidig er sårene også ofte dybere. Såret vil ligeledes også være længere tid om at hele, hvis patientens ernæringsstatus er dårlig. En langsom sårheling er ofte på grund af at patienten mangler vand, vitaminer A, B6, B12, C, folat, proteiner, kalorier, calcium og zink.(15) Når en patient er syg, bruger han mere energi. Derfor skal en patient have mere energi, end hvis han ikke var syg.

Ved et åbent sår tabes der også proteiner, væske og elektrolytter, og derfor har de brug for en ekstra tilførsel at disse ting gennem deres næring.

Alle patienter bør ved indlæggelse screenes for deres ernæringsstatus. Og have udregnet deres BMI, dette bør gøres for at finde ud af hvad deres energibehov er. Dette er en vigtig sygeplejeopgave. Kosten på sygehuse er et vigtigt led i behandlingen af patienterne. Kosten skal give patienterne bedst mulige ernæringsmæssige betingelser for patienternes helbredelse og derved bidrage til at forkorte sygdommen. Energifordelingen for normalkost skal være, 10-15 % protein, 30 % fedt og 55-60 % kulhydrat.

Sygehuskost har en smule anderledes energifordeling, nemlig 18 % protein, 40 % fedt og

42 % kulhydrat. Grunden til det høje indhold af protein er fordi syge har en højere proteinbehov pga. sygdomsbetingede stressmetabolisme. Stressmetabolisme er et udtryk for at patienten har brug for mere energi, end hvis han ikke var syg.(16,17)

Grunden til det høje fedtindhold i sygehuskosten, er fordi et højt indhold af fedt øger energiindtagelsen. Fedt mætter ikke så meget som kulhydrat, men energiindholdet er dobbelt så højt som i kulhydrat og protein.(18) Det lavere indhold af kulhydrat er en fordel da det vil resultere i en mindre volumen af mad, og derfor vil være lettere at spise for patienten. Sygehuspatienter skal også have dobbelt så mange vitaminer og mineraler.

Sygehuskosten kan dog ikke leve op til dette, og patienterne får derfor 1 multivitaminmineraltablet. Ligeledes får de også fibertilskud. De fleste patienter bør indtage mellem 1,5 – 3 liter væske i døgnet.(19)

Det er meget vigtigt at kroppen får den væske den har brug for. Hvis ikke kan legemet ikke fungere normalt. Legemet skal tilføres ligeså meget væske, som den taber.(20) Undersøgelser viser at ca. 30 % af patienterne på sygehusene er underernærede. Grunden til dette er at plejepersonalet ikke får holdt øje med, hvad patienterne drikker og spiser.

Side 8

9

Sygeplejersken bør ved alle patienter føre skema over deres indtagelse af mad og drikke, så de har styr på at patienterne får den rette næring.(21)

5.3. Sygepleje i forhold til decubitus

Som nævnt tidligere i opgaven er det vigtig for en patient med decubitus at have den rette ernæringsmæssigstatus. Den rette status er vigtig, da patienten er syg og har brug for mere energi pga. stressmetabolismen. Men især pga. sårhelingen er det vigtigt, at patienten indtager det mad og drikke han har brug for. Hvis ikke han får, hvad han har brug for, vil sårhelingen blive dårligere. Derfor er det vigtig at man som sygeplejerske hjælper patienten med at nå den rette status rent ernæringsmæssig. Sygeplejersken skal derfor screene en patient ved indlæggelse på afdelingen for at finde ud af hans ernæringsmæssige status. Ud fra denne screeningstest kan sygeplejersken regne ud, hvor meget energi patienten har brug for(22,23). Der skal dog tages højde for hvilken tilstand han er i, pga. den forhøjede stressmetabolisme han har grundet sin sygdom. Virginia Henderson skriver at sygeplejersken er den person som bedst kan opfordre en patient til at spise og drikke. Sygeplejersken er en som har bedst mulighed for bedst at noterer hvad han kan lide og ikke lide. Sygeplejerske er ligeledes den som bedst kan observere og rapportere om utilstrækkelig indtagelse.(22,23) Der skal derfor føres skema over, hvad patienten indtager både af mad, men også hvor meget væske han får. Det er vigtigt at dette skema altid udfyldes, da man ellers ikke kan være sikker på at patienten får det han har brug for. Hvis patienten ikke indtager det nødvendige, må man som sygeplejerske gå ind og supplerer patienten med proteindrikke og iv-væske. Henderson mener at sygeplejersken skal være i stand til at vejlede om standarder vedrørende højde og vægt, ernæringsmæssigt behov og valg. Dette gøres ved diverse skemaer. En sygeplejerske skal også have en vis intuitiv eller tillært viden om spisningens psykologi og forstå den udviklingsmæssige betydning. Fx skal der ikke mere på tallerken, end patienten kan spise. Dette gør at patienten rent psykologisk kan overskue at spise maden. Her skal sygeplejersken finde ud af, hvor meget patienten spiser, sådan at hun kan lave portionsstørrelsen så den passer til patientens indtagelse. Da sygeplejersken er sammen med patienten i længere tid, er hun i den bedste position til at lære patienten at spise og drikke, få det bedste ud af hans sunde vaner og fraråde usunde.(22,23)

Patienten har muligvis også brug for opmuntring, da der er mange patienter som ikke har lyst til at spise. Sygeplejersken skal sørge for at maden ser æstetisk appellerende ud, hvis

Side 9

10 sygeplejersken gør dette, vil patienten spise mere. Hun skal serverer maden på en ordentlig måde, således at maden ser indbydende ud, så den vækker patientens appetit.

Ligegyldig hvordan patienten får sin mad, er det sygeplejerske som er ansvarlig for at vurdere hans appetit samt tilstrækkeligheden af det, han indtager.(22,23)

Hvis sygeplejersken vurdere at patienten ikke indtager tilstrækkelig mad, skal det vurderes om patienten skal have sondeernæring og IV-væske hvis patienten heller ikke får nok væske.

I forhold til patienten fra mit klinikophold er det derfor vigtig at han får den næring han har brug for, især nu hvor han har udviklet et decubitus på os sacrum. Hvis patienten ikke får den rette næring vil det have stor betydning for ham, især i forhold til sårhelingen.

Som tidligere nævnt opstår decubitus ved immobilitet. Derfor er det vigtigt at en sygeplejersker kan sørger for at en patient ikke ligger i den samme stilling i for lang tid.

Mennesker som ikke er syge bevæger sig selv, skifter stilling i sengen osv. Men syge er måske ikke i stand til dette. Det kan være en meget hjælpeløs patient, eller en patient som er bevidstløs. Det kan også være patienter som er stærkt medicinerede. I disse tilfælde skal sygeplejersken ændre patientens stilling hver time.(22,23) Ved indlæggelse skal patienten screenes for hans tilstand, så det vurderes, hvor stor en risiko han har for at udvikle decubitus. Hvis man ud fra denne screening kan se, at patienten er i stor risiko for at udvikle decubitus, skal patienten have en trykaflastende madras. Denne madras kan være med til at forebygge at patienten udvikler decubitus.

Sygeplejerske skal forebygge decubitus hos sengeliggende patienter, ved som sagt at ændre deres stilling hver time. Der findes såkaldte vendeskemaer, som sygeplejersken kan følge. Disse skemaer kan hjælpe sygeplejersken til at huske på at patienten bliver vendt hver time. Dette er en meget vigtig sygeplejeopgave, da patienten ellers er i stor risiko for at udvikle et decubitus. Ligeledes er det vigtigt at sygeplejersken holder patientens hud ren og pæn. Sygeplejersken skal være kreativ og finde hjælpemidler, som kan hjælpe patienten til at bliver aflastet.(22,23)

Da patienten fra mit klinikforløb allerede har udviklet decubitus er det meget vigtigt at han bliver aflastet. Fx ville det være en rigtig god ting at han kom op og sidde, således at det decubitus han har udviklet på os sacrum ikke belastes yderligere, og derfor har en

Side 10

11 bedre chance for at hele. Hvis ikke han aflastes vil såret kun blive værre, og kan have alvorlige konsekvenser for patienten.

Renlighed kan diskuteres ud fra 2 synsvinkler. Den psykologiske og den fysiologiske. I forhold til decubitus, er det den fysiologiske vinkel, der er vigtig. Virginia Henderson mener at enhver sygeplejerske bør være i stand til at holde en patient ren uanset hans størrelse, lejring i sengen samt fysiske eller emotionelle tilstand.(22,23) Hun mener også at badene skal være tilstrækkelige hyppige til at patienten ser ren ud, og at han ikke lugter. Ligeledes skal huden være under kontrol og beskyttet mod maceration og andre former for irritation. Sygeplejersken skal observerer patientens hud. Hun skal hver dag tjekke om der fx er rødme, da det kan være tegn på et begyndende decubitus.

Sygeplejersken skal sørge for patientens renlighed. Han skal i bad hver dag, hvis det er muligt for patienten at komme ud på badeværelset. Hvis ikke, skal patienten vaskes grundigt hver dag, og gerne smøres ind i cremer. Dette hjælper på hele patientens velvære, men også hans risiko for at udvikle decubitus.

Ligeledes er det her vigtigt at patienten fra mit ophold bliver vasket, og hans decubitus så

vidt muligt holdes rent og pænt. Forbindingen/plastret skal tjekkes, for sivning af væske

osv. Og skiftes hvis nødvendigt.

6. Konklusion

Jeg har i min problemformulering ønsket at se på hvordan sygeplejersken kan medvirke til behandling og forebyggelse af decubitus hos ældre, indlagte patienter. Under behandling og forebyggelse af decubitus, er der mange forskellige tiltag som man som sygeplejerske skal gøre. Det er især vigtigt ved behandling og forebyggelse af decubitus, at patientens ernæringsstatus er i orden. Dette kan blandt andet gøres ved at patienten screenes ved indlæggelse, for at klarlægge deres ernæringsstatus, og deres energibehov.

Derudover skal man som sygeplejerske sørge for at patientens hud holdes ren og pæn.

Dette gøres ved daglig vask. Det er sygeplejersken opgave at sørge for at patienterne bliver mobiliseret. Dette er vigtigt i forhold til mange ting, men især vigtig for at behandle og forebygge decubitus.

Side 11

12

7. Litteraturliste

1. Böcher, Maiken og Jakobsen, Marianne. Ergonomi – krop og belastning. 1 udgave. Nyt nordisk forlag Arnold Busck, 2006. Side 225.

2. Hesselbo, B, Malløe, L. Geriatri – en tværfaglige udfordring. Kapitel

7(immobilitet). Munksgaard Danmark. 2004. Side 88 – 109.

3. Nielsen, Oluf og Springborg Anni. Ind under huden – anatomi og fysiologi. 2 udgave. Munksgaard Danmark, 2006.

4. Böcher, Maiken og Jakobsen, Marianne. Ergonomi – krop og belastning. 1 udgave. Nyt nordisk forlag Arnold Busck, 2006.

5. Ovesen, Lars, Allingstrup, Lene, og Poulsen Ingrid. Ernæring og diætetik. 9 udgave. Nyt nordisk forlag Arnold Busck, 2007.

6. Henderson, Virginia. Sygeplejens grundlæggende principper. Dansk sygeplejeråd,

2000.

7. Mathisen, Jorunn. Sygeplejebogen 2-1 – teoretisk-metodisk grundlag for klinisk sygepleje. Kapitel 2. 1 udgave. Gads forlag, 2003. Side 23 – 39.

8. Mathisen, Jorunn. Sygeplejebogen 2-1 – teoretisk-metodisk grundlag for klinisk sygepleje. Kapitel 2. 1 udgave. Gads forlag, 2003. Side 23 – 39.

9. Nielsen, Oluf og Springborg Anni. Ind under huden – anatomi og fysiologi. 2 udgave. Munksgaard Danmark, 2006. Side 198.

10. Nielsen, Oluf og Springborg Anni. Ind under huden – anatomi og fysiologi. 2 udgave. Munksgaard Danmark, 2006. Side 199 – 208.

11. Böcher, Maiken og Jakobsen, Marianne. Ergonomi – krop og belastning. 1 udgave. Nyt nordisk forlag Arnold Busck, 2006. Side 226.

12. Lindholm, Christina. Sår, 1 udgave, Gads forlag 2005. Side 99 - 136

13. Böcher, Maiken og Jakobsen, Marianne. Ergonomi – krop og belastning. 1 udgave. Nyt nordisk forlag Arnold Busck, 2006. Side 222-225, 226-237

14. Hudens anatomi og fysiologi og almen sårheling. Hæfte fra convatec. Udleveret som pensum i min klinikperiode. Side 5-24.

15. Sortland, Kjersti. Ernæring – mere end mad og drikke. 2 udgave. Gads forlag,

2001. Side 99 – 102.

16. Ovesen, Lars, Allingstrup, Lene, og Poulsen Ingrid. Ernæring og diætetik. 9 udgave. Nyt nordisk forlag Arnold Busck, 2007. Side 170-176.

Side 12

13

17. Sortland, Kjersti. Ernæring – mere end mad og drikke. 2 udgave. Gads forlag,

2001. Side 27-49.

18. Ovesen, Lars, Allingstrup, Lene, og Poulsen Ingrid. Ernæring og diætetik. 9 udgave. Nyt nordisk forlag Arnold Busck, 2007. Side 156.

19. Ovesen, Lars, Allingstrup, Lene, og Poulsen Ingrid. Ernæring og diætetik. 9 udgave. Nyt nordisk forlag Arnold Busck, 2007. Side 182.

20. Sortland, Kjersti. Ernæring – mere end mad og drikke. 2 udgave. Gads forlag,

2001. Side 87-92.

21. Ovesen, Lars, Allingstrup, Lene, og Poulsen Ingrid. Ernæring og diætetik. 9 udgave. Nyt nordisk forlag Arnold Busck, 2007. Side 19 – 84, 156-170, 176-201.

22. Sortland, Kjersti. Ernæring – mere end mad og drikke. 2 udgave. Gads forlag,

2001. Side 13-24.

23. Henderson, Virginia. Sygeplejens grundlæggende principper. Dansk sygeplejeråd,

2000. Side 14-58.

24. Henderson, Virginia. The nature of nursing. 1. udg. Munksgaards forlag, 1995.

Side 1-127

I alt 423sider