SRP om den spanske syge i Biologi A og Historie A

Side 1

1

Område: fugleinfluenza og spansk syge

Opgaveformulering:

Redegør for hvordan kroppen bliver inficeret af influenzavirus med henblik på den spanske syge og fugleinfluenza.

Undersøg med inddragelse af historiske kilder den spanske syges forløb og spredning.

Vurder og diskuter hvorvidt fugleinfluenzaens udbrud og forløb kan sammenlignes med den spanske syge og inddrag det relevante fra artiklen “Fugleinfluenzaens udvikling i bund og grund uforudsigelig” fra Ing.dk.

Side 2

2

Abstract

This study examines how the human body could be infected by influenza virus in relation to the Spanish flu and the bird flu. The study also describes how the human immune system works to prevent a virus infection. Historical articles and sources are used to understand the progress and distribution of the Spanish flu. Finally, it is evaluated and discussed if the current bird flu is comparable with the Spanish flu in terms of symptoms and prevention of a potential worldwide pandemic.

The study concludes that the viruses H1N1 and H5N1 are both influenza A viruses. Pandemics may break out if the molecules have mutated and new variants of the H and N molecules occur. Normally a strong immune system will fight the virus. However, as viruses mutate the immune system is unable to react to it.

The Spanish flu spread fast in 1918-19 due to the conditions during first world war and a lack of knowledge of the virus. The risk of a pandemic bird flu is minimal because of a better understanding of viruses, increased hygiene, improved communication channels in medicine and across the countries in a globalised world.

Side 3

3

Indholdsfortegnelse

Indledning .......................................................................................................................................... 4

1. Redegørelse for influenzavirus inficering af kroppen........................................................................ 4 Hvad er vira? ............................................................................................................................................... 4 Hvad gør en influenzavirus farlig? ................................................................................................................. 5 Sådan inficerer virussen en celle ................................................................................................................... 6 Kroppens immunforsvar ............................................................................................................................... 7 Det ydre forsvar ................................................................................................................................................ 7 Det uspecifikke forsvar ..................................................................................................................................... 8 Det specifikke forsvar ........................................................................................................................................ 9 Illustration af en bekæmpelse af et virusangreb .......................................................................................... 10

2. Den spanske syges forløb og spredning.......................................................................................... 11 Den spanske syges oprindelse .................................................................................................................... 11 En læges beskrivelse af den spanske syge i Camp Devens, USA .................................................................... 12 Den spanske syge rammer det krigsramte Europa ....................................................................................... 14 Censurens påvirkning af den spanske syges udvikling .................................................................................. 15 Den spanske syge rammer også Danmark ................................................................................................... 15 Hvad gjorde man i kampen imod den spanske syge og dens spredning? ...................................................... 17 Omfang og dødstal ..................................................................................................................................... 18

3. Vurdering og diskussion af fugleinfluenzaens udbrud og forløb i sammenligning med den spanske syge.............................................................................................................................................. 19 Fugleinfluenza H5N1 .................................................................................................................................. 19 Undersøgelser af den spanske syge bruges i kampen mod fugleinfluenza H5N1 ........................................... 19 Forskelle og ligheder mellem fugleinfluenzaen og den spanske syge ............................................................ 21 Beredskab ....................................................................................................................................................... 21 Den globaliserede verden ............................................................................................................................... 22 Hygiejne .......................................................................................................................................................... 23 Behandling ...................................................................................................................................................... 23 Konklusion ........................................................................................................................................ 24 Litteraturliste: ................................................................................................................................... 27

Side 4

4

Indledning

I rasede influenzapandemien, den spanske syge H1N1. Omkring 500 millioner mennesker over hele kloden blev ramt af influenzaen, hvilket svarer til en femtedel af jordens befolkning. Af dem døde over 50 millioner mennesker, heraf 14.000 danskere. I gennem tiden har der været mange influenzaepidemier, men ingen har været lige så dødbringende som den spanske syge. Den spanske syge var en fugleinfluenza som muterede og som derefter kunne smitte fra mennesker til menneske. I dag frygtes det at fugleinfluenzaen H5N1 vil gøre det samme og blive en lige så verdensomspændende og dødbringende pandemi som den spanske syge var i 1918.

Både den spanske syge H1N1 og fugleinfluenzaen H5N1 er infektionssygdomme forårsaget af en virus. I denne opgave vil jeg redegøre for hvad en virus er, hvad der gør en virus farlig, hvordan den inficerer kroppen og hvordan kroppen kan forsvare sig imod et virusangreb.

Derudover vil jeg ved brug af historiske kilder give en beskrivelse af den spanske syge med fokus på forløb og spredning ved at inddrage symptomer, bekæmpelse og dødstal.

Til sidst vil jeg diskutere forskelle og ligheder i udbruddet af fugleinfluenza og den spanske syge ved en sammenligning af en række parametre med henblik på at vurdere om fugleinfluenza kan udvikle sig til at blive en pandemi af samme karakter som den spanske syge.

1. Redegørelse for influenzavirus inficering af kroppen

Hvad er vira?

Den spanske syge og fugleinfluenzaen skyldes to udefra kommende influenzavira. Influenzavira

                          1
tilhører orthomyxovirus familien . Man kalder vira for intracellulære parasitter, da ingen vira er i

stand til at reproducere sig selv. Influenzavira har en diameter på cirka 100 nm. De er opbygget af arvemateriale, som er omgivet af et kapsid. Uden om kapsidet er der en kappe, som består dels af

                                                                         2
rester fra værtscellens membran og dels af nogen proteiner som er specifikke for virussen . En

                                              3
influenzavirus er en enkeltstrenget antisense-RNA-virus.

Man inddeler influenzavira i tre grupper, A, B og C. Den spanske syge og fugleinfluenzaen er begge

1

Fysiologibogen – den levende krop, s. 122.

2

Bioteknologi 4, s. 17.

3

Fysiologibogen – den levende krop, s. 122.

Side 5

5 type A-influenzaer, hvilket er den farligste og mest alvorlige, da den er meget smitsom og har de kraftigste symptomer. Type A-influenzaer rammer oftest vilde fugle, men fordi vira hele tiden muterer, sker det en gang mellem at influenzaen bliver en zoonose, hvilket vil sige at den også kan smitte mennesker. Det var tilfældet med den spanske syge i 1918. Mange frygter i dag at det samme vil ske med fugleinfluenzaen H5N1. Fugleinfluenzaen H5N1 er nemlig meget smitsom og farlig, og i

nogle tilfælde har den medført en fjerkrædødelighed på 100 %^{4}. Vira der giver type A influenzaer har

                                                                 5
alle overflademolekylerne/antigenerne hæmagglutinin (H) og neuraminidase (N) . Man kender i dag

                                                        6
17 forskellige versioner af H-molekylet og 9 forskellige af N-molekylet

. De mange varianter kan kombineres på forskellige måder, og på den måde danner de en masse forskellige influenza undergrupper. Den spanske syge har den version af H-molekylet der kaldes H1, mens fugleinfluenzaen derimod har versionen ved navn H5. Begge influenzaer har versionen N1 af N-molekylet. Derfor tilhører den spanske syge virusundergruppen H1N1 og fugleinfluenzaen virusundergruppen H5N1.

Kroppen har et forsvar i mod udefrakommende vira ved navn immunforsvaret. Det er det der beskytter os i mod influenza. Immunforsvaret genkender overfladen på vira, og kan derfor slå en uønsket virus ned hurtigt efter identifikationen af den, men fordi vira muterer hele tiden, sker der

ofte ændringer i overfladmolekylerne/antigenerne H og N. Normale sæsoninfluenzaepidemier

skyldes små ændringer i H- og N-generne, som gør at de kan undvige immunsystemet og dets immunoglobuliner. Når en pandemi opstår, kan det skyldes, at der er opstået en helt ny variant af H-

                                                                           7
eller N-molekylet eller hvis en H- eller N-variant ikke har floreret i en befolkning i en årrække .

Hvad gør en influenzavirus farlig?

Det der blandt andet gør en influenzavirus farlig, er at det måske er den mest smitsomme form for

sygdom i verden^{8}. En influenza virus overføres som luftbåren smitte. Den kan på den måde smitte

folk på flere meters afstand. Influenza kan smitte i gennem små dråber, som kan sidde på objekter eller være i luften. Et host kan producere hundredevis influenzabærende dråber og et nys kan

producere helt op til omkring 20.000 dråber^{9}. Større dråber vil falde til jorden eller lande på objekter,

hvor de kan overleve lige fra minutter til flere dage alt afhængigt af hvilket objekt det lander på. De

4

Fysiologibogen – den levende krop, s. 123.

5

Busch, Morten: ”Tusindvis af danskere kan dø af influenza”, Videnskab.dk. (10/02/2009).

6

Højby, Niels: ”Influenza A”, Netdoktor.dk .(14/03/2013).

7

Busch, Morten: ”Tusindvis af danskere kan dø af influenza”, Videnskab.dk. (10/02/2009).

8

Verdenshistoriens største epidemier, s. 175.

9

Barnkob, Mike: ”Hvordan smitter svineinfluenza?”, mikebarnkob.dk. (01/06/2009).

Side 6

6 kan også lande på hænder, hvorfra vira kan komme i kontakt med næse og mund, og på den måde skabe sig vej ind i kroppen. Mindre og lettere dråber kan blive hængende i luften, hvor en person kan

indånde dem^{10}.

Det der også gør en influenzavira farlig, er at en influenzavira er i stand til at mutere meget hurtigt.

Som tidligere nævnt gennemgår antigenerne H og N på virussens kapsid hyppigt små ændringer på

                                            11
grund af mutationer, denne proces kaldes antigendrift

. Det medfører, at influenzavirussen kan undvige immunforsvaret og dets immunoglobuliner. Hurtig mutation betyder også, at virussen lettere

                                       12
kan tilpasse sig og springe fra dyreart til dyreart .

Det der blandt andet gjorde influenzavirusangrebet i 1918 farligt var at den også angreb de nedre luftveje og ikke bare de øvre som normale influenzaer gør. Dermed kunne influenzaen medføre en meget slem bakteriel eller viral lungebetændelse, som kunne brede sig længere ned i lungerne. Det resulterede i åndedrætsbesvær, nedsat iltindhold i blodet og cyanose. I dag findes der medicin imod

lungebetændelse, men det fandtes ikke i 1918 og derfor døde mange af lungebetændelse^{13}.

Et tredje forhold som gør en virus farligt, er at immunforsvaret kan overreagere voldsomt i form af en cytokinstorm under et virusangreb. En cytokinstorm gør at lungerne bliver fyldt med immunforsvarsceller, blod og væske. Det vil så resultere i at lungerne ikke kan optage nok ilt og den

                  14
smittede vil blive kvalt . Dette var også hvad der skete med mange af de smittede i 1918.

Sådan inficerer virussen en celle

                                               15
Figur 1 illustrerer infektionscyklussen for influenza A virus

. Som nævnt tidligere har vira, der giver type A-influenza, overflademolekylerne H og N. Hæmaglutinin er det molekyle, som gør at virussen kan binde sig til værtcellens receptorer, se fig. 1 punkt 1. Efter virussen er bundet til værtscellen optages virussen ved endocytose. Vira er som sagt ikke i stand til at reproducere sig selv, og skal derfor bruge værtcellens hjælp. Inde i cellen frigiver virussen sine egne 8 antisense-RNA-stykker i cellens cytoplasma, se fig.1 punkt 2. Virussen skal have dannet sense-RNA, altså den modsatte nucleotidsammensætning af hvad den selv har, og det skal fungere som mRNA i værtscellen, se fig.1

10

Barnkob, Mike: ”Hvordan smitter svineinfluenza?”, mikebarnkob.dk. (01/06/2009).

11

Verdenshistoriens største epidemier, s. 175.

12

Holck, Merete: ”Den spanske syge”, kristeligt-dagblad.dk. (25/06/2004).

13

”Lungebetændelse”, min.medicin.dk. (30/06/2016).

14

Verdenshistoriens største epidemier, s. 179.

15

Figur 1, Bioteknologi 4, s. 19

Side 7

7 punkt 3. Ved hjælp af virus-RNA-polymerase dannes der ny virus-RNA og mRNA som koder for

overflade proteinerne hæmaglutinin og neuraminidase og kapsiddele, se fig. 1 punkt 4 + 5. Overflade

proteinerne transporteres via værtscellens golgikompleks ud til cellemembranen, se fig. 1 punkt 6.

Virus RNA pakkes i nye kapsider som består af overfladeproteinerne og værtscellens proteiner, der

                                            16
derefter skydes ud fra værtscellen, se fig. 1 punkt 7 + 8 . På et døgn kan en celle producere cirka

10.000 nye vira^{17}. De mange nye vira smitter de omkringliggende celler i kroppen, og på den måde

bliver kroppen inficeret af en influenzavirus. Nogen af de nye vira kan også blive hostet op, hvor de derefter kan inficere nye mennesker.

Kroppens immunforsvar

Når en epidemi er i udbrud er det langt fra alle som bliver smittet eller dør af virussen. Det skyldes, at menneskekroppen har et forsvar, som bekæmper infektionssygdomme. Dette forsvar kaldes immunforsvaret. Immunforsvaret er i stand til at kunne skelne mellem kroppens egne cellers overflade og udefra komne viras’ overflade. Immunforsvaret kan som sagt genkende overfladen på en virus den har set før, hvis virussen altså ikke har muteret sig, og derfor har kroppen allerede antistoffer imod virussen. Hvis en virus har muteret sig eller hvis det er en helt ny virus kan immunforsvaret også slå virussen ihjel, men så skal virussen ikke være for aggressiv, da det tager længere tid for kroppen at skulle lære en ny virus at kende, lave antistoffer imod den og huske den. Den spanske syges virus var nogen gange for aggressiv og derfor var det ikke altid at immunforsvaret kunne nå at modarbejde sygdommen.

Men det anslås, at i 80-90 % af gangene fik immunforsvaret bekæmpet den spanske syge, og personen

overlevede^{18}. Immunforsvarets modarbejdelse af en virus sker via tre trin: 1. det ydre forsvar 2. det

                                     19
uspecifikke forsvar og 3. det specifikke forsvar .

Det ydre forsvar

Kroppens ydre forsvar består af slimhinder og hud. Vores hud er meget tør, sej og har en forholdsvis

lav pH værdi på omkring 4,5-7 pH.^{20} Den lave pH-værdi skyldes sved og talg. Dette er dårlige

levevilkår for en virus, da den kræver mere fugt og en højere pH værdi. Under huden er der ikke lige så tørt, men da vores hud er meget sej, kan vira ikke trænge i gennem huden. Slimhinderne, som fx

16

Bioteknologi 4, s. 19.

17

Barnkob, Mike: ”Hvordan smitter svineinfluenza?”, mikebarnkob.dk. (01/06/2009).

18

Arnov, Lars. D. & Thomsen, Bente: ”Den spanske syge ”, Emu.dk. (Ingen dato for indlæg oplyst).

19

Fysiologibogen – den levende krop, s. 105-106.

20

Voldstedlund, K. H.: ”Huden. Hudtype, funktion og opbygning”, Navlen.dk. (01/03/2006).

Side 8

8 findes i munden, næsen, luftrøret og lungerne, har dog den rette fugtighed for mange vira, men her findes også forsvarsmekanismer. Hvis en virus fx kommer ned i luftrøret vil selve slimen fange virussen og her vil fimrehår skubbe virussen op så man enten kan hoste den op eller synke den, hvor

den derefter vil blive dræbt af det sure miljø i mavesækken^{21}.

Det uspecifikke forsvar

Hvis en virus trænger igennem det ydre forsvar, vil den blive mødt af det uspecifikke forsvar også kaldet det innate immunforsvar. Det innate forsvar reagerer generelt hurtigt på det indtrængende vira. Det innate immunforsvar består blandt andet af makrofager og granulocytter. Makrofager er store amøber, som lever af at fagocytere vira og antigen-antistofkomplekser. Granulocytter kan man inddele i tre undergrupper: de neutrofile granulocytter, som også lever af at fagocytere bakterier og skadet celler, eosinofile granulocytter, som angriber parasitter og basofile granulocytter som udskiller

histamin og heparin under et virus angreb^{22}. En anden type celle som det innate immunforsvar

består af er NK-celler, eller Natural Killer Cells. NK-celler dræber alle andre celler de møder, medmindre NK-cellen bliver hæmmet af overflademolekylet MHC Ι (Major Histocompability Complex

Ι)^{23}, som findes på alle kroppens raske celler. Hvis en celle muterer eller bliver inficeret af en virus, vil

MHC Ι overflademolekylet forsvinde og cellen vil nu blive dræbt, når den møder en NK-celle.

Ud over de cellulære faktorer i det innate immunsystem er der også komplement systemet, interferoner og defensiner. Komplementsystemet består af over 30 forskellige plasmaproteiner, som flyder rundt i blodet i en inaktiv form. Hvert protein aktiveres i en slags kaskadereaktion, hvor

                                                                 24
komplementproteinerne aktiveres trinvis, efter hvert trin forstærkes reaktionen .

Komplementproteinerne bliver dog hæmmet af komplement-regulerende proteiner, som vores egne celler har, men som udefra kommende vira ikke har. Nogle af de aktive komplementfaktorer er enzymer, der kan dræbe vira ved at gennemhulle deres overflade. Andre komplementfaktorer virker kemotaktisk, altså de tiltrækker immunforsvarsceller og nogle komplementfaktorer stimulerer så fagocytose. Til sidst er der også nogle komplementfaktorer, som øger kapillærernes gennemtrængelighed så immunforsvarets celler og immunoglobuliner lettere kan komme i gennem

blodkarvæggene^{25}. Inteferon er et proteinstof som dannes og udskilles af virusinficerede celler. Raske

21

Fysiologibogen – den levende krop, s. 105-106.

22

Fysiologibogen – den levende krop, s. 112.

23

Gadd, Patrick: ”Immunforsvaret”, biotechacademy.dk. (20/09/2015).

24

Meyn, Katrine: ”NY DETALJERET INDSIGT I BLODKOAGULATIONEN”, kemifokus.dk. (01/03/2015).

25

Fysiologibogen – den levende krop, s. 112-113

Side 9

9 celler kan derefter optage inteferonen og på den måde få beskyttelse, da inteferon hæmmer virusformering. Til sidst består det innate forsvar af defensiner. Defensiner er forsvarsproteiner som oftest findes i lysosomer i de fagocyterende celler, hvor de primært fungerer som

nedbryderenzymer^{26}.

Det specifikke forsvar

Hvis det uspecifikke forsvar ikke selv kan klare et virusangreb, aktiveres det specifikke forsvar. Det specifikke forsvar reagerer på specifikke antigener og ”husker” dem derefter. Dette tager lidt tid og der går derfor et par dage før det specifikke forsvar er oppe i fulde omdrejninger, denne periode er

der hvor man er syg^{27}. Det specifikke forsvar kaldes også det adaptive immunforsvar. Det adaptive

immunforsvar består af nogle celler kaldet lymfocytter. Lymfocytter har receptorer på deres overflade, som passer til et bestemt antigen. Hvis en lymfocyt møder det specifikke antigen, vil lymfocytten begynde at dele sig, så der er endnu flere celler som passer til det pågældende antigen.

                                                     28
Overflademolekylerne MHC Ι (Major Histocompability Complex Ι) og MHC ΙΙ (Major

Histocompability Complex ΙΙ) er en betydningsfuld del af det adaptive immunforsvar. Alle raske celler har som sagt MHC Ι-molekyler på deres overflade, som viser et udsnit af de proteiner, der produceres i cellen. MHC ΙΙ-molekyler findes kun i visse immunforsvarsceller, disse celler kaldes Antigen Presenting Cells (APC). De mest almindelige APC’er er makrofager, B-celler og dendritiske celler. MHC ΙΙ-molekyler fremviser hvad den pågældende celle har fagocyteret og det bruges til alarmere og aktivere lymfocyt undergruppen T-hjælpe-celler. Lymfocytter opdeles i to grupper, T- og B-

lymfocytter. T og B er forkortelser for hvor lymfocytterne modnes, altså Thymus/brislen og Bone
marrow/knoglemarven^{29}. Herefter inddeler man T- og B-celler i undergrupper. Man skelner i mellem

tre T-celler: cytotoksiske T-celler også kaldet T-dræber-celler, CD4-celler også kaldet T-hjælpe-celler og T-huske celler. T-dræber-celler dræber kroppens egne celler, hvis de fx er virusinficeret. På T-dræber-cellers overflade findes T-cellereceptorer (TCR), de bruges til at genkende antigener. Hvis en celle er blevet inficeret af en virus vil den i sit overflademolekyle MHC Ι vise de antigener den har

                                                                30
produceret inde i cellen, og derfor vil den blive destrueret af en T-dræber-celle . T-hjælpe-celler kan

derimod ikke selv destruere nogen celler. T-hjælpe-celler aktiveres af blandt andet makrofager, B-celler og visse granulocytter. Efter T-hjælpe-cellen er blevet aktiveret udskiller den cytokiner, som

26

Fysiologibogen – den levende krop, s. 113.

27

Fysiologibogen – den levende krop, s. 113-114.

28

Gadd, Patrick: ”Immunforsvaret”, biotechacademy.dk. (20/09/2015).

29

Fysiologibogen – den levende krop, s. 114.

30

Gadd, Patrick: ”Immunforsvaret”, biotechacademy.dk. (20/09/2015).

Side 10

10 stimulerer den celle som aktiverede T-hjælpe-cellen, hvilket vil sige at cellen vil blive aktiveret, profilere og øge sin aktivitet. T-huske-celler bliver dannet, når T-celler aktiveres. Hvis en virus dukker op for anden gang vil T-huske-celler hurtigt blive aktiveret og på den måde er kroppen blevet immun over for den pågældende virus. B-celler har immunoglobuliner på deres overflade, som er opstået ved somatisk hypermutation i hver B-celle. Hvis immunoglobulinen fx binder sig til en virus med det matchende antigen, vil denne virus blive fagocyteret og herefter blive udstillet i B-cellens MHC ΙΙ-molekyle. Derefter kan B-cellen nu aktivere T-hjælpe-celler. Hvis en T-hjælpe-celle bliver aktiveret, vil B-cellen som sagt også selv blive aktiveret. Når en B-celle bliver aktiveret vil den profilere og differentiere sig til plasmaceller og B-huske-celler. Plasmaceller producerer immunoglobuliner, som

den sender ud i systemet med en hastighed på op til 2000 immunoglobuliner pr. sekund^{31}. Ligesom T-

huske-celler venter B-huske-celler på at den samme virus dukker op igen, og er på den måde med til at sørge for immunitet.

Illustration af en bekæmpelse af et virusangreb

                                                32
På figur 2 ses immunforsvarets reaktion ved et virusangreb :

1. Virussen bliver fagocyteret af en makrofag.

2. Makrofagen viser igennem sine MHC ΙΙ-molekyler at den har fagocyteret en virus til en T-hjælpe-celle og dermed aktiverer T-hjælpe-cellen.

3. T-hjælpe udskiller signalstoffer som tiltrækker og øger makrofagers aktivitet.

4. B-cellen aktiveres af T-hjælpe-cellen

5. B-cellen differenterer sig til B-huske-celler.

6. B-cellen differenterer sig til plasmaceller.

7. Plasmacellen udsender immunoglobuliner.

8. Immunoglobulin bindes til virusantigen.

9. Makrofag fagocyterer virus med immunoglobulin.

10. T-hjælpe-cellen tiltrækker T-dræber-celler

11. De antigener den virusinficerede celle har produceret bliver fremvist i overflademolekylet MHC til

                                               33
en T-dræber-celle, og den virusinficerede dræbes derefter .

Delkonklusion

Vira er cellulære parasitter, som kun er i stand til at formere sig ved hjælp af en værtscelle. Den

31

Gadd, Patrick: ”Immunforsvaret”, biotechacademy.dk. (20/09/2015).

32

Figur 2, Bioteknologi 4, s. 27.

33

Bioteknologi 4, s. 27.

Side 11

11 spanske syge og fugleinfluenza er begge influenza A vira, hvilket er den mest aggressive type.

Pandemier opstår hvis der gennem mutation forekommer en helt ny variant af H- og N molekylerne eller hvis en variant af H- og N molekyler ikke har huseret i en lang årrække. Kroppen har et forsvar imod vira, og dette er som regel meget effektivt. Men hvis en virus er meget aggressiv og hele tiden muterer kan kroppen ikke nå at reagere på den.

2. Den spanske syges forløb og spredning

Den spanske syge huserede i årene , hvor den ramte i tre bølger. Den første ramte i foråret

1918, den anden i efteråret 1918 og den tredje i foråret 1919. Anden bølge i efteråret 1918 var klart den mest aggressive og var den som forårsagede flest dødsfald. Dødeligheden anslås til at være på omkring

10-20 % af de smittede. Dette lyder umiddelbart ikke særlig højt, men fordi der var krig var mange mennesker samlet på meget små arealer i fx militærtræningslejre, der var mere fokus på krig end på hygiejne, og smittede militærhære blev flyttet rundt i verden og smittede andre. Alt dette medførte at den i forvejen meget smitsomme spanske syge endnu lettere kunne sprede sig, og derfor døde 3-6 % af jorden befolkning.

Den spanske syges oprindelse

Den spanske syge blev for første gang observeret den 4. marts 1918 i Fort Rileys militærlejr Camp

Funston i den amerikanske stat Kansas^{34}. Her klagede flere soldater over feber, ondt i halsen, hovedpine,

ryg smerter og generelle influenza symptomer. Efter to til tre dage med symptomer begyndte de fleste af soldaterne at komme sig. Men nogle af soldaterne blev også ramt af lungebetændelse, og dengang var det almindeligt at dø af lungebetændelse. Der var i alt 233 soldater i Fort Rileys som blev smittet med

influenzaen og heraf døde 48^{35}. Det var ikke nogen bemærkelsesværdig høj dødelighed og det fik derfor

ingen særlig opmærksomhed. Efter et par uger var epidemien aftaget og soldaterne blev igen rekrutteret ud til andre militærlejre i USA og til den igangværende krig i Europa.

Men den spanske syge var ikke væk og blev nu spredt til andre militærlejre i hele USA, blandt andet Camp Devens. Kapaciteten i Camp Devens var langt overskredet på grund af USA's deltagelse i 1. verdens krig. Oprindeligt var Camp Devens kun bygget til 35.000 soldater, men der var 45.000 soldater og 5000 af

34

America’s forgotten pandemic, s. 19.

35

America’s forgotten pandemic, s. 19.

Side 12

12

disse boede i telte^{36}. Det første tilfælde af den spanske syge i Camp Devens skete først i september i

1918.

Selvom lægerne på hospitalet i militærlejren havde hørt om den spanske syge, var der stadig stor usikkerhed og uvidenhed om influenzaen. Den første smittede soldat var fra Kompagni B, og han blev til at starte med diagnosticeret med cerebrospinal meningitis, det vil sige hjerne- og rygmarvshinde

betændelse^{37}. Man mente ikke at en så pludselig og voldsom sygdom kunne være influenza. Man anså

ikke influenza for at være noget alvorligt, og det var slet ikke på niveau med kopper, tyfus og gul feber,

som var datidens farlige sygdomme^{38}. Den følgende dag mødte et dusin mænd op fra samme Kompagni

med samme symptomer som deres kammerat. Dette fik lægerne til at sætte spørgsmålstegn ved den oprindelige diagnose. Den 12. september blev den endelige diagnose stillet, det var den spanske syge

som havde ramt soldaterne^{39}. Den 16. september var der allerede 36 mere fra Kompagni B, som var

blevet smittet, og influenzaen var nu også spredt til andre kompagnier. Influenzaen spredte sig eksplosivt og kun et par uger senere lå 6000 soldater med hovedpine hoste, ømme led, vejrtrænings

besvær, feber og en blålig hud^{40}. Den blålige hudfarve skyldtes cyanose og når den indtraf, gik der ikke

lang tid før soldaten lå død.

En læges beskrivelse af den spanske syge i Camp Devens, USA

Lægen Roy Grist fra Camp Devens har i et brev fra den 29. september 1918 beskrevet sygdomsforløbet

               41
til sin kollega Burt .

Roy Grist beskriver i brevet situationen i Camp Devens således:

”This epidemic started about four weeks ago, and has developed so rapidly that the camp is demoralized

                                                                   42
and all ordinary work is held up till it has passed. All assemblages of soldiers taboo”

På grund af de trange forhold i lejren, havde den spanske syge let ved at brede sig, og lidt over en måned

                                                               43
efter den første soldat blev syg, var der 17.000 soldater med samme influenza . De mange syge

medførte kaos i militærlejren. I brevet skriver Roy Grist, om den kaotiske situation den spanske syge medførte. Han beskriver, hvordan den spanske syge har spredt sig og har taget modet og motivationen fra soldaterne i lejren. Han forklarer også, at den spanske syge har medført en stilstand i Camp Devens,

36

America’s forgotten pandemic, s. 4.

37

America’s forgotten pandemic, s. 5.

38

America’s forgotten pandemic, s. 5.

39

America’s forgotten pandemic, s. 5.

40

Verdenshistoriens største epidemier, s. 161.

41

A Letter From Camp Devins, bilag 1

42

A Letter From Camp Devins, bilag 1

43

Verdenshistoriens største epidemier, s. 162.

Side 13

13 da alle samlinger af soldater er forbudt, sandsynligvis på grund af smittefare. Man kan forestille sig at lignende situationer har udspillet sig i de store amerikanske byer, som også blev ramt af den spanske syge.

“These men start with what appears to be an attack of la grippe or influenza, and when brought to the hospital they very rapidly develop the most viscous type of pneumonia that has ever been seen. Two hours after admission they have the mahogany spots over the cheek bones, and a few hours later you can begin to see the cyanosis extending from their ears and spreading all over the face, until it is hard to dis-tinguish the coloured men from the white. It is only a matter of a few hours then until death comes, and

                                                  44
it is simply a struggle for air until they suffocate. It is horrible.”

I brevet kan man også læse, hvor hurtigt det går fra at soldaterene bliver bragt på hospitalet til at de dør.

Det er altså en meget aggressiv virus, som gør at patienterne til sidst ikke kan trække vejret. Store mængder af soldater strømmede til hospitalet, hvor Roy Grist arbejdede. På hospitalet var der oprindeligt kun plads til 2000 patienter. Men alt blev taget i brug til de mange syge soldater. Over alt på

verandaer og gulve lå der syge soldater stuvet sammen.^{45} Det var ikke kun militærlejre som blev ramt af

den spanske syge.

Det der gør Roy Grists brev troværdigt, er at det er en førstehåndskilde, da Roy Grist selv har oplevet hele forløbet i Camp Devens. Kilden er også samtidig, da den er skrevet under den spanske syges forløb.

Desuden er Roy Grist læge, og det gør hans udtalelser omkring influenzaen troværdige. På den anden side kan det også gøre kilden mindre troværdig, at det er en førstehåndkilde, idet alt den død og grusomhed tydeligt har påvirket Roy Grist, som det fremgår af denne linje fra brevet: ”One can stand it to see one, two or twenty men die, but to see these poor devils dropping like flies sort of gets on your

nerves.”^{46}. At situationen har påvirket ham kan gøre, at han oplevede det hele lidt mere voldsomt og

overdrevent end det i virkeligheden var. Hele situationen er derudover beskrevet ud fra hans synsvinkel og derfor er kilden ikke objektiv. Så man kan derfor ikke stole 100 % på det han skriver, og man kan ikke bruge hans brev direkte som sikre facts. Men til trods for disse usikkerheder, er kilden god til at få et syn på hvordan en læge har oplevet situationen og sygdomsforløbet i Camp Devens.

44

A Letter From Camp Devins, bilag 1

45

Verdenshistoriens største epidemier, s. 162.

46

A Letter From Camp Devins, bilag 1

Side 14

14

Den spanske syge rammer det krigsramte Europa

Efter de store militærlejre var inficeret af sygdommen, spredte den spanske syge sig hurtigt til resten af USA. Men influenzaen ramte ikke kun USA, den blev også taget med over Atlanten til Europa sammen med de amerikanske troppeskibe. Ombord på skibene var der gode smitteforhold for influenzaen pga.

dårlig hygiejne og mange mennesker på få kvadrat meter. Derfor var der mange smittede ombord på skibene. Fra at de amerikanske tropper ankom til Frankrig gik der ikke lang tid før den spanske syge havde spredt sig til de forskellige hære. Den spanske syge dukkede allerede op i British Expeditionary

Force i april 1918^{47}. Den spanske syge spredte sig hastigt og der gik fire måneder fra det første tilfælde i

                                                                         48
den amerikanske militærlejr Camp Funston til den havde spredt sig til det meste af verden .

Også den tyske hær led hårdt under den spanske syge. Den tyske hær havde ellers været utrolig tæt på den afgørende sejr i første verdenskrig. Tyskerne havde haft en massiv forårsoffensiv, og de tyske styrker

nåede helt til Marne floden som lå 60 kilometer fra Paris^{49}. Men efterhånden ebbede den tyske offensiv

ud. Det skyldes blandt andet, at den tyske hær bestod af små uorganiserede adskilte hærdele, hvilket

gjorde det svært at få forsyninger frem^{50}. Derudover havde den spanske syge også en finger med i spillet.

I slutningen af juni var de mange tyske soldater underernærede fordi deres forsyningssystem var ved at bryde sammen, og i hver division lå ca. 2000 soldater syge af influenza. En måned senere beskyldte den tyske general Erich Ludendroff den spanske syge for at medvirke til standsningen af den tyske

fremrykning^{51}.

I oktober 1918 var der 70.000 influenza ramte soldater i det amerikanske ekspeditionskorps i Frankrig, og en tredjedel af disse døde af influenzasygen. Hver måned afskibedes mellem 250.000 og 300.000 amerikanske soldater til Europa. Den amerikanske general John J. Pershing bad den amerikanske præsident Woodrow Wilson om at fortsætte troppetransporten, da de havde brug for mere

                                   52
forstærkning på grund af den tyske offensiv

. Men lægemyndighederne i USA krævede at afskibningen af soldaterne blev indstillet, fordi smitten af den spanske syge havde gode betingelser på de tæt pakkede

skibe^{53}. Præsident Woodrow Wilson valgte ikke at indstille troppetransporten, på trods af at situationen

med den spanske syge. Tre uger senere d. 11. november 1918 blev der indgået en våbenhvile aftale

47

America’s forgotten pandemic, s. 25.

48

America’s forgotten pandemic, s. 28.

49

Verdenshistoriens største epidemier, s. 166.

50

Verdenshistoriens største epidemier, s. 167.

51

Verdenshistoriens største epidemier, s. 167.

52

Verdenshistoriens største epidemier, s. 165.

53

Verdenshistoriens største epidemier, s. 165.

Side 15

15

                                                  54
mellem de allierede og Tyskland og første verdenskrig var slut

. I USA skyldtes størstedelen af tabene

ikke krigen i sig selv, men derimod den spanske syge som stod for cirka for 80 % af ofrene.^{55}

Censurens påvirkning af den spanske syges udvikling

Krigscensur prægede første bølge af den spanske syge og derfor var influenzaen ikke en velrapporteret sygdom. Den spanske syges navn skyldes, at man troede at det krigsneutrale land Spanien var hårdest ramt af sygdommen, da Spanien frit kunne skrive om sygdommen. Men det passede ikke. Under krigen ville man undgå, at fjenden fik et indblik i, hvor slemt det stod til og man ville samtidig opretholde moralen, så derfor censurerede krigsnationerne USA, Frankrig, England og Tyskland rapporter om

sygdommen og dens dødelighed^{56}. Desuden ønskede landene ikke at skabe panik i befolkningen med

oplysninger om influenzaen. Censuren medførte uvidenhed om sygdommen og dens smittefare. En del ofre kunne have været undgået, hvis folk havde vidst mere om sygdommen. Folk mødtes stadig til

                                                                     57
parader, i kirker, i biografer og andre offentlige steder, hvor smitten kunne brede sig

. I England gik der

endda et rygte om at sygdommen var et udspekuleret tysk biologisk våben^{58}. Mange troede også at
sygdommen skyldtes røgen fra skyttegravene og brugen af sennepsgasser under krigen^{59}.

Den spanske syge rammer også Danmark

Den spanske syge ramte Danmark i sommeren 1918^{60}. Flere danske læger har beskrevet sygdommen

i ”Ugeskrift for læger”. Blandt andet de to anerkendte læger C. A. Hansen og Victor Scheel.

C. A. Hansen har skrevet en artikel i Ugeskrift for læger d. 27. marts 1919. Det er en førstehåndskilde, da C. A. Hansen selv har oplevet det han skriver om, ligesom han inddrager sig selv og omtaler sine egne erfaringer på området. Han bruger ord som ”jeg” og ”vi”, hvilket gør teksten subjektiv.

Ugeskriftet er skrevet lidt efter sygdommen, så det er ikke samtidigt, men vil stadig betegnes som troværdig kilde, idet ’Ugeskrift for læger’ anses for et af de vigtigste og mest velansete medicinske fagblade i Danmark.

54

Verdenshistoriens største epidemier, s. 169.

55

Verdenshistoriens største epidemier, s. 165.

56

Arnov, Lars. D. & Thomsen, Bente: ”Den spanske syge ”, Emu.dk. (Ingen dato for indlæg oplyst).

57

Verdenshistoriens største epidemier, s. 169.

58

America’s forgotten pandemic, s. 27.

59

Billings, Molly: ”The Influenza Pandemic of 1918”, Stanford.edu. (01/02/2005).

60

Ugeskrift for læger den. 27. marts 1919, nummer 13 af C. A. Hansen, bilag 2

Side 16

16

I ugeskriftet forklarer C. A. Hansen, at han er en ældre og erfaren læge, idet han allerede har oplevet influenzaepidemier og derfor har kendskab til influenzaer og deres alvorlighed. I modsætning til yngre læger, som ikke har set en pandemi før og derfor ikke var sikre på at der fandtes influenza

                                                                            61
pandemier. ”Der gaves indtil i Fjord unge Læger, der ikke rigtigt ”troede” paa dens Eksistens” .

Patienter så heller ikke seriøsiteten i sygdommen og A. C. Hansen beskriver at han tit hørte patienter

udbryde: ”aa, ikke andet!”^{62}. ”Klinikkerne og Forfatterne fandt det tilsidst næsten under deres
Værdighed at beskæftige sig med den”^{63}. Så influenzaen blev ikke anset for noget særligt før den

spanske syge for alvor udbrød.

Lægen Victor Scheel har beskrevet de alvorlige og mange symptomer som de influenza patienter han og hans kollegaer har behandlet på afdeling B på Bispebjerg hospital i en artikel i Ugeskrift for læger den 10. april 1919. Dette vil man kalde en førstehåndskilde. Ugeskrift for læger er udgivet et par måneder efter behandlingerne, så den er dog ikke helt samtidig. Journalerne, hvor informationen stammer fra er dog skrevet under behandlingerne. Alle tilfælde og symptomer er beskrevet meget objektivt. Det er derfor en troværdig kilde og artiklen er god til at få et godt indblik i, hvilke symptomer patienterne som var ramt af den spanske syge har haft. Ugeskriftet omhandler 849 influenzaramte patienter, som er blevet behandlet mellem oktober 1918 til januar 1919. Af de 849 patienter døde 176, det vil sige cirka 20,7 %. Victor Scheel beskriver de væsentligste symptomer hos patienter med influenza.

Otitis Media/ Laryngiti/ Gastro- Albuminuri/ Epistaxis/ Tracheitis/ Ukompliceret/ Bronchitis/ Pneumoni/lungeb
mellemørebet strubebetæn Enteritis/ større blødning betændels høj feber, betændelse i etændelse

ændelse delse mave-tarm udskillelse af fra e i ømhed omkring bronkiernes infektion albumin i næsen luftrøret øjnene, hede- og slimhinder urinen kulde ture og træthed

2,5% 4% 7% 10% 12% 15% 21% 42% 57%

Af patienterne med lungebetændelse døde over halvdelen af dem. Derudover har mange patienter oplevet uro og søvnløshed. Nogle af patienterne har endda haft psykologiske forstyrrelser såsom

uklarhed og psykoser^{64}. Så influenzaen viste sig at være noget særligt og de unge læger lærte

alvorligheden af en influenza.

61

Ugeskrift for læger den. 27. marts 1919, nummer 13 af C. A. Hansen, bilag 2

62

Ugeskrift for læger den. 27. marts 1919, nummer 13 af C. A. Hansen, bilag 2

63

Ugeskrift for læger den. 27. marts 1919, nummer 13 af C. A. Hansen, bilag 2

64

Ugeskrift for læger den. 10. april 1919, nummer 15 af Victor Scheel, bilag 3

Side 17

17

Hvad gjorde man i kampen imod den spanske syge og dens spredning?

Umiddelbart kunne ingen læger stille noget op imod den spanske syge. Mange læger mistolkede den

spanske syge som en bakteriesygdom^{65}. Det internationale medicinske samfund besad ikke evnen til at
håndtere virussen og de var magteløse i kampen imod spredningen af den^{66}. De kunne kun prøve at

                                                              67
mindske symptomerne, ved fx at give acetylsalicyre for at nedsætte feberen . Store dele af

befolkningen at hjalp til under den spanske syge. Alle med sundhedsrelaterede jobs blev opfordret til at tage del i bekæmpelsen af sygdommen. Unge medicin studerende tog direkte fra deres undervisnings lokaler og ud til hospitaler for at hjælpe til. Forskellige religiøse, sociale, politiske og økonomiske organisationer gik ind i kampen i mod den spanske syge. Hundredvis af lærer og nonner arbejdede side om side på de forskellige nødhjælpshospitaler, suppe køkkener og ambulancetjenester. Pensionerede politimænd tilsluttede sig resten af frivillige og hjalp til som sygebærer. Derudover satte man

brandmænd til at samle lig op for gaderne og derefter spulede man gaderne rene med vand^{68}.

Myndighederne begyndte, efterhånden som den anden bølge kom, at alarmere og lukke alle offentlige steder som skoler, biografer, kirker osv. Der blev også krævet at alle bar masker i de offentlige

                                                   69
transportmidler for at stoppe spredningen af den spanske syge .

I Australien gik man meget op i opretholde en god hygiejne. Der var blandt andet strenge karantæne regler. Hvis nogen fx var sløje ombord på et skib, skulle skibet ligge for anker i to uger inden folk

måtte gå i land^{70}. Karantæne regler som den gjorde, at Australien som det eneste land næsten slap

uskadt igennem den spanske syge.

Forskere over hele verdenen arbejdede nonstop for at finde en vaccine imod den spanske syge. Det

lykkedes den 19. oktober en læge fra Philadelphia at skabe en vaccine^{71}. Lægemidlet var ikke særlig

effektivt, men den beroligede befolkningen og skabte en placebo effekt. I sommeren 1919 var den spanske syge forsvundet lige så hurtigt som den var kommet. Mange var nok blevet immune overfor sygdommen, men det vides ikke med sikkerhed og forskerne i dag er stadig i tvivl om hvorfor og

65

”SECRETS OF THE DEAD: Killer Flu”, bionyt.dk. (Ingen dato for indlæg oplyst)

66

”SECRETS OF THE DEAD: Killer Flu”, bionyt.dk. (Ingen dato for indlæg oplyst)

67

Arnov, Lars. D. & Thomsen, Bente: ”Den spanske syge ”, Emu.dk. (Ingen dato for indlæg oplyst).

68

Verdenshistoriens største epidemier, s. 171.

69

”11. marts 1918 - Den Spanske Syge bryder løs”, arbejderen.dk. (11/03/2008).

70

Mikroskopiske dræbere – en bog om epidemier, s. 30.

71

Verdenshistoriens største epidemier, s. 174.

Side 18

18

hvordan den forsvandt så hurtigt igen^{72}.

Omfang og dødstal

Figur 3^{73} viser to grafer over dødsraten og alder under influenzaer fra 1911 til 17 (den stiplede linje) og

under den spanske syge (den optrukne linje). Den stiplede linje for influenza fra 1911 til 1917 har den typiske u-form, som er fordelingen ved en normal influenza epidemi. Under den spanske syge i 1918,

(den fuldt optrukne linje) kan man se at grafen har en w-form. Det betyder, at den især ramte personer mellem 14- 44 år. Man skulle ellers tro at unge mennesker ville have det bedste og stærkeste immunforsvar og derfor ikke ville dø af sygdommen. Men det er netop deres stærke immunforsvar som er skyld i deres død. Immunforsvaret laver nemlig som sagt en overreaktion, en såkaldt cytokinstorm, hvor den smittede ender med at dø på grund af væske i lungerne. Ud over det kan man se at færre ældre blev dræbt af den spanske syge end influenzaer fra 1911 til 1917. Man mener, at det skyldes at mange af de ældre havde en form for modstandskraft, som de havde erhvervet sig under en epidemi i 1891, som

gik under navnet den russiske snue^{74}.

Ud fra figur 4^{75} kan man se den spanske syge ramte i tre bølger. Den første i foråret 1918. Den anden

bølge som varede fra start oktober 1918 til slut december 1918 var klart den mest dødbringende, og

                                                                      76
opstod i tre store havnebyer: Brest i Frankrig, Freetown i Sierra Leone og Boston I USA . I disse byer

havde sygdommen muteret sig til en mere aggressiv og mere tilpasset menneske virus. Den tredje

                                                77
bølge var i foråret 1919. Antallet af døde er meget usikkert

. Ældre skøn siger at mellem 40-45 millioner døde under den spanske syge, men de nuværende skøn siger mellem 50-100 millioner

mennesker^{78}. Forskellen skyldes, at de ældre skøn ikke har fået data med fra hele verdenen.

Delkonklusion:

Den spanske syge varede fra 1. verdens krig havde en stor betydning for den spanske syge, da sygdommen blev spredt hurtigere, og krigscensuren gjorde at befolkningen ikke fik nok at vide om smittefaren. Lægerne havde svært ved at gøre noget ved den spanske syge, da der ikke var nogen viden

72

Hein, Helmer: ”Symptomer og behandling af det spanske syge”, fordiviggen.com. (28/08/2016).

73

Figur 3, https://en.wikipedia.org/wiki/1918_flu_pandemic, (besøgt 15/12/2016)

74

”Fugleinfluenza bag Den spanske syge”, b.dk. (09/02/2004).

75

Figur 4, https://en.wikipedia.org/wiki/1918_flu_pandemic, (besøgt 15/12/2016)

76

Verdenshistoriens største epidemier, s. 177.

77

Verdenshistoriens største epidemier, s. 182.

78

Arnov, Lars. D. & Thomsen, Bente: ”Den spanske syge ”, Emu.dk. (Ingen dato for indlæg op-lyst).

Figur 3.

Figur 4.

Side 19

19 inden for feltet. Mange frivillige i befolkningen hjalp til under den spanske syge. Der døde omkring 50-

100 millioner af den spanske syge, hvilket svarede til cirka 3-6 % af jordens befolkning. Det var især personer mellem 14-44 år der døde.

3. Vurdering og diskussion af fugleinfluenzaens udbrud og forløb i sammenligning med den spanske syge

Fugleinfluenza H5N1

Fugleinfluenza (aviær influenza) er en meget smitsom virus, som findes blandt fugle. Den kan ramme alle fuglearter, men høns og kalkuner rammes oftest hårdest, mens vadefugle som regel er mere

modstandsdygtige^{79}. Der findes mange forskellige vira som smitter blandt fugle, de kaldes alle i

folkemunde fugleinfluenza. Den mest sygdomsfremkaldende og den der har forårsaget højest

dødelighed blandt fugle er H5N1^{80}, det vil sige at det er en højpatogen aviær influenza (HPAI). I

december 2003 observerede man det første tilfælde af H5N1 i Sydkorea. Det er denne virustype som har spredt sig til resten af verdenen. I 2006 kom fugleinfluenzaen H5N1 til Danmark. H5N1 dræber hvert år nogle få mennesker, hovedsagligt i Asien. I 2016 er tre mennesker fra Egypten døde af

sygdommen^{81}. Lige nu smitter sygdommen kun ved direkte kontakt med levende fugle og ved

kontakt med smittede fugles ekskrementer. Når ekskrementer bliver tørre og pulveriserer, kan

mennesker også indånde virussen i gennem luften^{82}. Den fugleinfluenza, som lige nu dræber vildfugle

flere steder i Danmark er H5N8. Fødevarestyrelsen har også konstateret et tilfælde af H5N8 i en

dansk hobbyfjerkræbesætning ved Ålsgårde i Nordsjælland den 21. november 2016.^{83}

Undersøgelser af den spanske syge bruges i kampen mod fugleinfluenza H5N1

Den spanske syge fra 1918 og fugleinfluenza H5N1 som vi ser i dag minder meget om hinanden. De er

                                                            84
begge fugleinfluenzaer som har udviklet sig til at kunne smitte mennesker

. Derfor forsøger man også at opnå viden om den spanske syge, for at kunne benytte den viden til at beskytte sig mod fugleinfluenza. I dag har vi mere fokus på hvordan vi beskytter os og forbereder os bedst muligt imod en dødelig epidemi, allerede før den rammer, modsat i 1918 hvor man ikke havde forberedt sig på en sådan epidemi.

79

”Fugleinfluenza”, foedevarestyrelsen.dk. (15/12/2016).

80

Arrouas, Michelle:”Fugleinfluenza”, faktalink.dk (01/12/2016).

81

Arrouas, Michelle:”Fugleinfluenza”, faktalink.dk (01/12/2016).

82

Arrouas, Michelle:”Fugleinfluenza”, faktalink.dk (01/12/2016).

83

”Fugleinfluenza - den aktuelle situation”, foedevarestyrelsen.dk. (20/12/2016).

84

Bredsdorff, Magnus. & Østergaard, Nicolai: ”88 år gammelt lig skal sikre kur mod fugleinfluenza”,

ing.dk. (09/03/2007).

Side 20

20

Et argument for at fugleinfluenzaen ikke vil komme til at ramme mennesker så hårdt i forhold til dødlighed som den spanske syge, er netop at vi er bedre forberedt på en epidemi af fugleinfluenza.

Forberedelsen består blandt andet i at grave velbevarede lig op, som var ofre for den spanske syge. Ud fra undersøgelserne af ligene håber man på at kunne finde ud af, hvilke organer virussen inficerede, og

om det var overreaktion af immunforsvaret som slog ofrene ihjel^{85}. Selvom vi måske vil opnå nogle

forskningsresultater omkring den spanske syge gennem undersøgelserne, er der ingen garanti for at fugleinfluenza virussen ikke har ændret sig, eller muteret i en anden retning end vi havde regnet med.

Det at undersøgelserne måske ikke er så givende i forhold til at beskytte os selv mod fugleinfluenza bliver også bakket op af Professor i eksperimental virologi, Allan Randrup Thomsen som har udtalt: ”Jeg tror ikke, at det er fra den kant, at vi skal forvente det store gennembrud i kampen mod

             86
fugleinfluenza,” .

Man har dog gjort nogle opdagelser ved at kigge på disse lig. Ud fra ligene har man fundet og rekonstrueret den H1N1 virus der forårsagede den spanske syge. Forskerne har fundet ud af at den spanske syge virus punktmuterede, altså den udskiftede enkelte aminosyre i sekvensen til den til sidst

kunne agere i mennesker^{87}. Den nye fugleinfluenza har lavet flere af de samme mutationer som den

spanske syge havde lavet, derfor ligner fugleinfluenzaen mere og mere en sygdom som kan smitte fra menneske til menneske. ”De punkter, hvor 1918-virus er forskellig fra den nuværende fugleinfluenza, er

                                                                                88
åbenlyse indikatorer for, hvilke ændringer der skal til for at virussen kan tilpasse sig til mennesker.”

siger Anders Gorm Petersen lektor og ph.d. i bioinformatik. Gennem den nye rekonstruktion af den spanske virus har forskerne opdaget tre polymerasegener som var ansvarlige for at replicere virussen

                                   89
som den tidligere rekonstruktion manglede

. Den nye rekonstruktion fungerede derefter som en supervirulent virus. ”Man skal altså have alle generne fra den oprindelige virus, før den er rigtig slem,”

85

Bredsdorff, Magnus. & Østergaard, Nicolai: ”88 år gammelt lig skal sikre kur mod fugleinfluenza”,

ing.dk. (09/03/2007).

86

Bredsdorff, Magnus. & Østergaard, Nicolai: ”88 år gammelt lig skal sikre kur mod fugleinfluenza”,

ing.dk. (09/03/2007).

87

Bredsdorff, Magnus. & Østergaard, Nicolai: ”88 år gammelt lig skal sikre kur mod fugleinfluenza”,

ing.dk. (09/03/2007).

88

Marfelt, Birgitte: ”Fugleinfluenzaens udvikling i bund og grund uforudsigelig”, ing.dk. (20/11/2005),

(bilag 4)

89

Marfelt, Birgitte: ”Fugleinfluenzaens udvikling i bund og grund uforudsigelig”, ing.dk. (20/11/2005),

(bilag 4)

Side 21

21

fortæller Anders Gorm Petersen^{90}. Udover at den skal have de tre polymerase gener skal virussen også

ændre aminosyrer på mindst 20-30 steder før at den er tilpasset menneskers gener.

Udviklingen i spredning og dødlighed af fugleinfluenza har ikke været så stor som forventet og beskrevet

                                                               91
i artiklen ”Fugleinfluenzaens udvikling i bund og grund uforudsigelig” fra 2005

. Der er gået 11 år siden da og der har ikke været en rigtig alvorlig pandemisk fugleinfluenza. På de 11 år er vi blevet klogere og har en bedre forståelse af fugleinfluenzaen. Det kan godt være at virus udvikler sig og mutationen ikke står stille, men det gør menneskets forskningsarbejde heller ikke. Vi forsker og forbereder os på potentielle sygdomme og finder mulig brugbar information om vira, men der er ingen der kan sige om virussen i sidste ende udvikler sig i den retning som vi forventer. Man kan altså ikke på den baggrund sige med sikkerhed, at den moderne verden er bedre beskyttet mod fugleinfluenza end datidens verden i 1918 var i mod den spanske syge.

Forskelle og ligheder mellem fugleinfluenzaen og den spanske syge

Et af de tungeste og mest centrale argumenter for hvorfor fugleinfluenzaen ikke vil få samme forløb, og ikke vil medbringe lige så stor en dødelighed som den spanske syge gjorde i 1918, er måden hvorpå vi håndtere sygdoms udbrud i den moderne verden, kontra hvordan man håndterede det i 1918. Udover at vi tager sygdomme mere seriøst når de rammer, i form af foranstaltninger såsom isolations zoner osv., så er der som sagt kommet meget mere fokus på den ”forberedende fase” af sygdomsbekæmpelse.

Dette ses især på antallet af ressourcer vi bruger på forskning i sygdomme og epidemier i dag sammenlignet med 1918.

Beredskab

Et eksempel på at vi ikke kun tager sygdommen seriøst når den har ramt, men at vi allerede tager sygdomme seriøst når vi oplever den tæt på os, er hele det apparatur der bliver sat i gang når vi konstaterer farlige vira. Vi har opbygget et beredskab der med det samme opdager vira som fx fugleinfluenza i Danmark. Hvis der bliver konstateret eller der er mistanke om at der er fugleinfluenza på en produktionsgård, så har de fleste lande et beredskab som rykker ud og slår hele fuglebesætninger ned. Man afliver både syge som raske fugle, da de kan være eventuelle bærere af influenzaen. Da fugleinfluenzaen H5N1 kom til Danmark i 2006, aflivede man mange fjerkræsbesætninger, og det endte

med at koste den danske fjerkræbranche 200 millioner kroner^{92}. Derudover bliver der også lavet

90

Marfelt, Birgitte: ”Fugleinfluenzaens udvikling i bund og grund uforudsigelig”, ing.dk. (20/11/2005),

(bilag 4)

91

Marfelt, Birgitte: ”Fugleinfluenzaens udvikling i bund og grund uforudsigelig”, ing.dk. (20/11/2005),

(bilag 4)

92

”Fugleinfluenza: Fjerkræbranchen er bekymret for den økologiske juleand”, dr.dk. (10/11/2016).

Side 22

22

                                                                              93
isolations zoner rundt om landbrug, hvor der er blevet konstateret fugleinfluenza i besætninger . I

november 2016 er der i Danmark blevet konstateret fugleinfluenza hos vilde fugle og i en hobbyfjerkræbesætning, som har betydet at der er regler om at alle i Danmark skal holde deres fjerkræ

og andre fugle indendørs eller under tag^{94}, for at smitten ikke skal brede sig.

Da den spanske syge ramte, var USA slet ikke klar på en sådan epidemi. Der blev ikke oprettet isolations zoner til de smittede, eller gjort yderligere store forsøg på at stoppe spredningen af virussen og dermed også nedbringe dødstallet. Ud fra tiltagene der bliver taget i dag med hensyn til begrænsning af sygdommen, allerede inden den rammer os mennesker, kan man argumentere for at vi står bedre i forhold til begrænsning af virussens spredning, end man gjorde dengang.

Den globaliserede verden

Hvis man sammenligner verdenssamfundet der var i 1918 og det vi lever i i dag, så er der en markant forskel hvad angår teknologi og vidensdeling. Verdenen er blevet meget mere globaliseret i forhold til den tid, hvor den spanske syge hærgede. Dette betyder at man meget hurtigere, hovedsagligt på grund af internettet, kan dele forskningsresultater og viden om fugleinfluenzaen og andre farlige vira meget hurtigere end før i tiden. Forskere og læger fra hele verden kan lettere arbejde sammen om at finde en kur imod den farlige fugleinfluenza. I 1918 havde lægerne ikke samme mulighed for at dele resultater og viden. Det gik derfor meget langsommere med hensyn til forskning og at finde en kur mod den spanske syge end det gør i dag, da alle forskede isoleret på egne ting områder, i stedet for at dele de gennembrud i forskningen der måtte være.

En anden væsentlig faktor var at man i 1918 var i krig. Det har helt sikkert haft en betydning for hvem man ville dele informationer med. Så selvom internettet skulle have været der dengang også, så var der stadig ikke det helt store incitament for at dele oplysninger og viden med hinanden, grundet politiske uoverensstemmelser. Som nævnt tidligere var der også flere lande som indførte censur om sygedommen, hvilket godt kan understøtte teorien om at man forsøgte at holde ens egen forskning skjult for andre lande.

Det at verdenen i dag er så globaliseret i forhold til tidligere, er ikke nødvendigvis kun en god ting. Folk kan i dag let og hurtigt rejse rundt fra land til land og til andre kontinenter, hvilket øger risikoen for spredning af en virus, og man ville derfor hurtigere gøre epidemier til pandemier, end man ville have gjort i 1918. Det at globalisering også spiller en rolle i forhold til spredning, kan man også se i 1918 med den spanske syge, hvor det var de amerikanske soldater der medbragte virussen til Europa. Dengang

93

”Fugleinfluenza - den aktuelle situation”, foedevarestyrelsen.dk. (20/12/2016).

94

”Fugleinfluenza - den aktuelle situation”, foedevarestyrelsen.dk. (20/12/2016).

Side 23

23 sejlede man, men i dag betyder de moderne transportmidler, at spredningen kan gå meget hurtigere, og forcere meget større afstande på kortere tid.

Hygiejne

Et andet område inden for den ”forberedende/beskyttende” fase er at vi i dag har mere fokus på

hygiejne. Det kan godt være, at fugleinfluenzaen teoretisk kan blive lige så farlig som den spanske syge, hvis den muterer i de sidste 20-30 nøglepositioner, men den moderne verden beskytter sig i mod spredningen. Udover at vi har opnået meget mere viden om hvor vigtig det er med god hygiejne er ved sygdomsbekæmpelse, så har samfundet også større ”overskud” i relation til hygiejne, i forhold til 1918 hvor 1. verdenskrig blev udkæmpet. Ikke alene slår vi besætninger ned og opretter isolations zoner hvis der er mistanke om farlige vira, men samme type foranstaltninger tager vi med mennesker der bliver ramt. De bliver isoleret og alt udstyr der har været i kontakt med patienterne bliver steriliseret efter brug osv. I 1918 var viden på området ikke så stor, om man kendte ikke i samme grad til vigtigheden af god hygiejne for at undgå spredning af vira. Datidens levevis gjorde det heller ikke muligt at opretholde så strenge hygiejnenormer som i dag. Mange levede på små områder, syge som raske, hvilket betød at virussen havde ideelle forhold til at sprede sig. Fokus var på at vinde krigen, ikke vinde over sygdommen.

Det kan man blandt andet se på den amerikanske præsident Woodrow Wilsons beslutning om ikke at

                                                     95
stoppe troppe transporten, og i stedet for gå efter at vinde krigen .

Få mennesker i Australien blev smittet med den spanske syge^{96}. Australien havde under den spanske

syge stort fokus på at nedbringe smittefarerne ved at lave strenge karantæneregler. Så vi står altså bedre rustet ved udbrud af fugleinfluenza end man gjorde i 1918, da vi ved hvor vigtigt det er med hygiejne og forholdsregler som kan nedbringe spredningen af vira.

Behandling

Et argument for at dødligheden, ved en epidemi af fugleinfluenza i dag, ikke ville blive lige så stor som under den spanske syge, er at mennesket er blevet klogere og især medicinal verdenen har ændret sig meget siden 1918. I dag har lægerne bedre mulighed for at behandle de følge symptomer en influenza medfører. Fx døde mange af lungebetændelse under den spanske syge, men i dag har vi medicin som gør

det muligt at behandle en lungebetændelse^{97}. Folk ville ikke i samme grad dø af følgesygdommene af en

aggressiv virus.

95

Verdenshistoriens største epidemier, s. 168.

96

Mikroskopiske dræbere – en bog om epidemier, s. 30.

97

”Lungebetændelse”, min.medicin.dk. (30/06/2016).

Side 24

24

I dag arbejdes der stadig på højtryk for at finde en vaccine der virker generelt imod fugleinfluenza, og det er heller ikke usandsynligt at det en dag vil lykkedes.Dog kan der godt gå lang tid før den findes, da udfordringen er at det er svært at lave en vaccine til fugleinfluenza, da virussens overfladeproteiner hele tiden muterer, og det er derfor svært at forudse hvordan virussen kommer til at se ud. Lige meget hvor meget der forskes kan man ikke på nuværende tidspunkt forudse, hvordan den næste virus vil se ud.

Der findes dog i dag nogen former for vacciner blandt andet Tamiflu^{98}. Tamiflu går ind og blokerer

neuraminidaserne på virussens overflade, så virus ikke længere kan forlade værtcellen. Problemet med vacciner, som fx Tamiflu er de ikke virker lige godt mod alle influenzatyper, da der som nævnt findes flere forskellige versioner af N-molekylet. På nuværende tidspunkt findes der fx ikke nogen vaccine imod

virus typen H5N1^{99}. Man forsøger derfor at lave en vaccine der baseres på de indre konserverede

                                                        100
influenzaproteiner der ikke muterer, men det er endnu ikke lykkedes .

Så i forhold til den direkte sygdom bekæmpelse af den farlige virus, står vi ikke markant bedre i dag end vi gjorde i 1918. Men i forhold til alle følgesygdommene som mange døde af dengang har vi fundet medicin der kan bekæmpe det i dag.

Delkonklusion

Fugleinfluenza er en meget smitsom virus. Lige nu smitter den kun mennesker igennem tæt kontakt med fugle og deres ekskrementer. Fugleinfluenzaen H5N1 har lavet mange af de samme mutationer som den spanske syge også lavede. Der er dog stadig forskelle på fugleinfluenzaen og den spanske syge. Fugleinfluenzaen mangler de tre polymeraser gener, som gør den supervirulent og den mangler også at ændre aminosyrer på mindst 20-30 steder, så den er tilpasset mennesker. Udover de biologiske forskelle og ligheder er der også historiske, blandt andet inden for beredskab, teknologi, hygiejne og behandling

Konklusion

Den spanske syge og fugleinfluenza er begge influenza A vira, hvilket er den mest aggressive influenzatype. Influenza A vira inficerer kroppen ved hjælp af deres overflademolekyler hæmaglutinin og neuramidase. Virussen binder sig til værtscellen med hæmaglutininmolekyler, hvor den derefter optages i cellen ved endocytose. Inde i værtscellen får virussen værtscellen til at producere ny vira.

Den bruger derefter sit andet overflade molekyle N til at komme ud af cellen igen.

98

Arrouas, Michelle:”Fugleinfluenza”, faktalink.dk (01/12/2016).

99

Arrouas, Michelle:”Fugleinfluenza”, faktalink.dk (01/12/2016).

100

Lund, Ulla: ”Fugleinfluenza: Lovende resultater i danske vaccine-forsøg”, videnskab.dk (30/09/2013).

Side 25

25

Lokale sæsoninfluenza epidemier opstår, når der er små nok ændringer i H- og N-generne i form af mutationer hvorved virus kan undvige immunsystemet og dets immunoglobuliner.

Verdensomspændende pandemier opstår, hvis der er en helt ny variant af H- og N molekylerne eller hvis en variant af H- og N molekyler ikke har huseret i en lang årrække.

Kroppen har forskellige former for forsvar imod vira; det ydre, det uspecifikke og det specifikke.

Tilsammen er disse forsvar som regel meget effektive mod virusangreb. Men en virus muterer hele tiden og hvis en virus er aggressiv kan kroppens immunforvar ikke nå at reagere på virus angreb.

Den spanske syge opstod i starten af 1918 og 1. verdens krig fik derfor stor betydning for den spanske syges forløb og spredning. Sygdommen blev således spredt hurtigt fra USA til resten af verden ved større militære troppe transporter og bevægelser, ligesom krigscensuren gjorde at befolkningen ikke fik nok at vide omkring risikoen, seriøsiteten og smittefaren ved den spanske syge. Lægerne havde svært ved at gøre noget ved den spanske syge, da der var ringe viden inden for feltet og datidens kommunikationsteknologi var begrænset, som dermed minimerede udveksling af erfaringer og viden på tværs af lægevidenskaben og landegrænser. Grundet de ovenævnte faktorer og manglende effektiv medicin mod følgesygdomme, især lungebetændelse, døde der omkring 50-100 millioner under den spanske syge fra 1918-19, hvilket svarede til cirka 3-6 % af jordens befolkning.

Fugleinfluenza er en meget smitsom virus. Lige nu smitter den kun mennesker igennem tæt kontakt med fugle og deres ekskrementer. Fugleinfluenzaen H5N1 har lavet mange af de samme mutationer som den spanske syge også lavede. Der er dog stadig biologiske forskelle på fugleinfluenzaen og den spanske syge. Fugleinfluenzaen mangler de tre polymeraser gener, som gør den supervirulent og den mangler også at ændre aminosyrer på mindst 20-30 steder, så den er tilpasset mennesker.

Ud over de biologiske forskelle adskiller fugleinfluenzaen sig også fra den spanske syge i måden og mulighederne hvorpå lægevidenskaben og samfundet håndterer risikoen for en fugleinfluenza pandemi.

I nutidens moderne samfund er der langt bedre muligheder for at forhindre en pandemi, idet beredskab, og kommunikationskanaler er blevet forbedret, hygiejne forståelsen i befolkningen øget, ligesom viden omkring vira og måden hvorpå den inficerer kroppen er langt større.

Side 26

26

Trods dette er lægevidenskaben og medicinalindustrien ikke nået meget længere i udviklingen af en vaccine, der kan forebygge eller kurere potentielle fugleinfluenzaer vira, da der stadig er udfordringer omkring opståen af forskellige vira gennem H- og N- mutationer. En pandemisk fugleinfluenza kan derfor ikke udelukkes helt, men risikoen er ganske minimal, da beredskabet og viden til håndtering af en sådan situation er veludviklet blandt andet baseret på biologiske undersøgelser og historiske erfaringer fra den spanske syge.

Side 27

27

Litteraturliste:

Bøger:

Bidstrup, B. B. & Mortensen, S. & Nielsen, S. E. & Rasmussen, I. M. (2007) Fysiologibogen - den levende krop. Århus C: Nucleus - Foreningen af Danske Biologers Forlag ApS.

Bidstrup, B. B. & Schou, B. (2011) Bioteknologi 4. Århus C: Nucleus - Foreningen af Danske Biologers Forlag ApS.

Crosby, A. W. (2003) America's Forgotten Pandemic. Cambridge: Cambridge University Press.

Eberhardt, Jakob. (2016) Verdenshistoriens største epidemier. København: FADL's forlag.

Thomas, Lars. (1999) Mikroskopiske dræbere - en bog om epidemier. København: Nordisk Forlag A/S.

Hjemmesider:

Arnov, Lars. D. & Thomsen, Bente (Ingen dato for indlæg oplyst). Den spanske syge Emu.dk.

Fundet [14/12/2016]. På [http://www.emu.dk/sites/default/files/Den%20spanske%20syge%201918-

1920%20Generelle%20oplysninger.pdf].

Arnov, Lars. D. & Thomsen, Bente (Ingen dato for indlæg oplyst). Den spanske syge Emu.dk.

Fundet [14/12/2016]. På [http://www.emu.dk/modul/den-spanske-syge-].

Arrouas, Michelle. (01/12/2016). Fugleinfluenza . faktalink.dk. Fundet [14/12/2016]. På
[https://faktalink.dk/titelliste/fugl].

Barnkob, Mike. (01/06/2009). Hvordan smitter svineinfluenza?. mikebarnkob.dk. Fundet [11/12/2016].
På [http://mikebarnkob.dk/2009/hvordan-smitter-svineinfluenza/].

Billings, Molly. (01/02/2005). The Influenza Pandemic of 1918. Stanford.edu. Fundet [14/12/2016]. På
[http://web.stanford.edu/group/virus/uda/].

Bredsdorff, Magnus. & Østergaard, Nicolai (09/03/2007). 88 år gammelt lig skal sikre kur mod
fugleinfluenza. ing.dk. Fundet [11/12/2016]. På [https://ing.dk/artikel/88-ar-gammelt-lig-skal-sikre-kur-

mod-fugleinfluenza-77250].

Busch, Morten. (10/02/2009). Tusindvis af danskere kan dø af influenza. Videnskab.dk. Fundet
[10/12/2016]. På [http://videnskab.dk/krop-sundhed/tusindvis-af-danskere-kan-do-af-influenza].

Gadd, Patrick. (20/09/2015). Immunforsvaret. biotechacademy.dk. Fundet [13/12/2016]. På
[http://www.biotechacademy.dk/Undervisningsprojekter/Gymnasiale-
projekter/ibk/teori/immunforsvaret].

Side 28

28

Hein, Helmer. (28/08/2016). Symptomer og behandling af det spanske syge. fordiviggen.com. Fundet
[14/12/2016]. På [http://fordiviggen.com/article/symptomer-og-behandling-af-det-spanske-syge].

Holck, Merete. (25/06/2004). Den spanske syge. kristeligt-dagblad.dk. Fundet [10/12/2016]. På
[http://www.kristeligt-dagblad.dk/liv-sjæl/den-spanske-syge].

Højby, Niels. (14/03/2013). Influenza A. Netdoktor.dk. Fundet [12/10/2016]. På
[http://www.netdoktor.dk/sygdomme/fakta/influenza_a.htm].

Lund, Ulla. (30/09/2013). Fugleinfluenza: Lovende resultater i danske vaccine-forsøg. videnskab.dk.
Fundet [20/12/2016]. På [http://videnskab.dk/miljo-naturvidenskab/fugleinfluenza-lovende-resultater-i-

danske-vaccine-forsog].

Meyn, Katrine. (01/03/2015). NY DETALJERET INDSIGT I BLODKOAGULATIONEN. kemifokus.dk. Fundet
[14/12/2016]. På [http://www.kemifokus.dk/ny-detaljeret-indsigt-i-blodkoagulationen/].

Otto, Lene. (01/03/2003). »Sygdommen kom som en Explosion«. Emu.dk. Fundet [12/14/2016]. På
[http://www.emu.dk/sites/default/files/Sygdommen%20kom%20som%20en%20eksplosion.pdf].

Voldstedlund, K. H. (01/03/2006). Huden. Hudtype, funktion og opbygning. Navlen.dk. Fundet
[12/12/2016]. På [http://navlen.dk/huden/].

(09/02/2004). Fugleinfluenza bag Den spanske syge. b.dk. Fundet [15/12/2016]. På
[http://www.b.dk/verden/fugleinfluenza-bag-den-spanske-syge].

(11/03/2008). 11. marts 1918 - Den Spanske Syge bryder løs. arbejderen.dk. Fundet [19/12/2016]. På
[http://arbejderen.dk/artikel//11-marts-1918-den-spanske-syge-bryder-l-s].

(30/06/2016). Lungebetændelse. min.medicin.dk. Fundet [12/12/2016]. På
[https://min.medicin.dk/Sygdomme/Sygdom/95].

(10/11/2016). Fugleinfluenza: Fjerkræbranchen er bekymret for den økologiske juleand. dr.dk. Fundet
[08/12/2016]. På [http://www.dr.dknyheder/indland/fugleinfluenza-fjerkraebranchen-er-bekymret-den-

oekologiske-juleand)].

(15/12/2016). Fugleinfluenza. foedevarestyrelsen.dk. Fundet [17/12/2016]. På
[https://www.foedevarestyrelsen.dk/Leksikon/Sider/Fugleinfluenza.aspx]
(20/12/2016). Fugleinfluenza - den aktuelle situation. foedevarestyrelsen.dk. Fundet [20/12/2016]. På
[https://www.foedevarestyrelsen.dk/Leksikon/Sider/Fugleinfluenza_den_aktuelle_situation.aspx].

(Ingen dato for indlæg oplyst). SECRETS OF THE DEAD: Killer Flu . bionyt.dk. Fundet [15/12/2016]. På
[http://www.bionyt.dk/kilde/3083.asp].

Side 29

29

Figurer:

Figur 1

Bioteknologi 4 © 2011 · by Nucleus Forlag ·
Illustration: Elin Steffensen, Gigraf · ISBN 63-50-5

Figur 2

Bioteknologi 4 © 2011 · by Nucleus Forlag ·
Illustration: Elin Steffensen, Gigraf · ISBN 63-50-5.

Figur 3 (besøgt 15/12/2016)
https://en.wikipedia.org/wiki/1918_flu_pandemic

Figur 4 (besøgt 15/12/2016)
https://en.wikipedia.org/wiki/1918_flu_pandemic