SRP om influenza, vacciner og sundhedspolitik i Samfundsfag A og Biologi A

Side 1

HHHHJJJINFLUENZA I ET SUNDHEDSPOLITISK PERSPEKTIV 1

Influenza i et sundhedspolitisk perspektiv

Studieretningsprojekt 17/12/2009

Fag: Biologi og Samfundsfag (A-niveau)

Anslag i brødteksten (inklusiv mellemrum): 46.137

[navn fjernet] gymnasium

Abstract

This study investigates health system prioritizations in Denmark with a focus on the pandemic influenza virus A(H1N1)v. Politics are not always ease and simple, cause the policies influence all aspects of the society. The study describes how the Danish authorities have chosen to handle the pandemic through the use of Vaccines and antiviral drugs. In order to understand the treatment methods the report investigates how effective the two drugs are, and it is described how the immune system of the human body expels the influenza virus. Whilst investigating the effect of vaccines, results from an influenza virus antibody ELISA are presented. It appears that the vaccine is effective. In the

Side 2

Influenza i et sundhedspolitisk perspektiv 2

[navn fjernet] discussion the vaccination program is considered to be a good precaution against influenza virus. The main drawback of vaccines is that the production is slow and has to be repeated annually. Therefore the anti-viral drugs may be a good solution for people already infected. Throughout the Discussion, elements of an interview with Doctor Lars P. Nielsen from The State Serum Institute is included to illustrate an official medical opinion on the topic. Finally, the assignment concludes that it definitely would be much more effective to use the money on vaccine production and vaccine expenses.

Indholdsfortegnelse

INDLEDNING ............................................................................................................................................................................. 3 CENTRALE PROBLEMSTILLINGER OMKRING SUNDHEDSPOLITISKE PRIORITERINGER ................................. 4 PRIORITERINGER .............................................................................................................................................................................. 4 BESLUTNINGSPROCESSEN ............................................................................................................................................................... 4 Analyseredskaber .................................................................................................................................................................. 5 Ideologier i sundhedspolitik.............................................................................................................................................. 5

AKTØRER/INTERESSENTER ........................................................................................................................................................... 7

DELKONKLUSION .............................................................................................................................................................................. 8 INFLUENZAVIRUS’ BIOLOGI OG VIRUSINFEKTIONERS VIRKNING PÅ IMMUNFORSVARET ............................ 9 GENERELT OM VIRUS ....................................................................................................................................................................... 9 INFLUENZAVIRUS’ BIOLOGI ............................................................................................................................................................. 9 Influenza virus’ livscyklus .................................................................................................................................................. 9 Antigen drift og skift .......................................................................................................................................................... 11 KROPPENS FORSVAR (IMMUNFORSVARETS REAKTION) ......................................................................................................... 12 DIAGNOSTICERING ........................................................................................................................................................................ 13 Elisa-test på Symphogen .................................................................................................................................................. 13 VACCINER ....................................................................................................................................................................................... 16 ANTIVIRALE MIDLER..................................................................................................................................................................... 18 DELKONKLUSION ........................................................................................................................................................................... 18 FORDELE OG ULEMPER VED BRUG AF VACCINER OG ANTIVIRALE MIDLER PÅ STØRRE BEFOLKNINGER

..................................................................................................................................................................................................... 19 VACCINER ....................................................................................................................................................................................... 19 Prioritering af vaccinerne ................................................................................................................................................ 20 De ideologiske synspunkter ........................................................................................................................................... 20 ANTIVIRALE MIDLER..................................................................................................................................................................... 21 ANTIVIRALE MIDLER ELLER VACCINER?.................................................................................................................................... 22

Side 3

Influenza i et sundhedspolitisk perspektiv 3

[navn fjernet]

KONKLUSION .......................................................................................................................................................................... 23 LITTERATURLISTE ................................................................................................................................................................ 24 Indledning

Det seneste halve år har verdenssamfundet været plaget af et pandemiudbrud af den såkaldte svineinfluenza. WHO har siden juni 2009 haft deres varselsniveau på det højest mulige niveau (niveau

6). Mediedækningen omkring influenza har aldrig været højere, og Sundhedsstyrelsens Center for Forebyggelse vurderede i juli, at 1,5 million danskere ville blive smittet og 3000 danskere ville dø af

influenzaen^{1}. Sundhedsstyrelsen anbefalede derfor, at den danske regering indkøbte 3,1 million
vaccinationsdoser for 230 mio. kroner. Siden har der dog vist sig at være langt færre smittede^{2}. Man kan

derfor diskutere om indkøbet af vaccinationer for 230 millioner kroner var en rigtig prioritering, når antallet af syge og dødsfald endte på langt færre end det forventede, i en tid, hvor dødsfald i Danmark primært skyldes livsstilssygdomme, og sundhedsvæsenet står overfor mange andre store samfundsøkonomiske problemstillinger.

På de følgende sider vil de sundhedspolitiske prioriteringer i Danmark derfor blive beskrevet og diskuteret. Herunder hvilke aktører spiller ind, og hvordan agerer de i forhold til den politiske beslutningsproces. Derefter vil jeg bruge influenzapandemien som udgangspunkt for en beskrivelse af et eksempel på de politiske prioriteringer. For at gøre dette vil der blive redegjort for influenza-virus biologien, samt hvordan kroppen reagerer på en virusinfektion. Herunder vil jeg analysere virkningen af vaccinationer og antivirale midler. Derpå vil jeg diskutere de politiske problemstillinger ved brugen af antivirale midler og vacciner på større populationer, herunder inddrage resistens (ved brug af antivirale midler), bivirkninger og sundhedsøkonomiske prioriteringer under en epidemi.

I analysen vil der blive inddraget data fra en kvantitativ ELISA, foretaget som led i opgaven på biotekfirmaet Symphogen. Desuden vil jeg i analysen og diskussionen inddrage data fra et interview af Lars P. Nielsen, overlæge ved Statens Seruminstitut (SSI) omhandlende hans holdning til antivirale midler, myndighedens håndtering af pandemien, mm.

1

Lindqvist, A. (24. july 2009). H1N1 kan smitte hvert andet barn. Hentet fra Politiken:

http://politiken.dk/indland/article757424.ece
2

SSI. (2. december 2009). Ugentlige antal syge med A(H1N1)v. Hentet fra

http://www.ssi.dk/graphics/dk/nyheder/epinyt/2009/GIF/epinyt-49-09-fig-1.gif

Side 4

Influenza i et sundhedspolitisk perspektiv 4

[navn fjernet]

Centrale problemstillinger omkring sundhedspolitiske prioriteringer

Prioriteringer

Når man prioriterer, fravælger man noget for at vælge noget andet. I sundhedsvæsenet prioriteres der hver dag; skal patienten PET-scannes, eller er det for dyrt i forhold til det kliniske udbytte? Er patienten rask nok til at tage hjem eller skal han blive liggende og optage en plads, som en anden patient måske bedre kunne bruge? Disse spørgsmål er klassiske eksempler på prioriterings-dilemmaer. Man kan ligeså godt indse, at det i dag ikke er muligt inden for de eksisterende økonomiske rammer at tilbyde alle patienter den optimale behandling. Det bliver altså hurtigt et etisk spørgsmål, om man skal skære ned på en type behandling, for at fremme en anden. Lad os eksempelvis tage fedme, som er et eksempel på et typisk dansk sundhedsproblem. Der bliver foretaget flere og flere fedme operationer (såkaldte ventrikel bypass operationer), men på den anden side kunne personen risikere at koste samfundet langt flere penge, hvis intet blev gjort; fx pleje, tabt erhvervsevne, blodpropper, og i værste fald død.

Men, hvem skal beslutte, hvad pengene skal gå til, og hvad man skal prioritere højest?

Beslutningsprocessen

Overordnet beslutter folketinget sundhedspolitikken. Gennem folketinget fastsætter sundhedsudvalget en rammelovgivning, som regionerne og kommunerne skal følge, men folketinget bestemmer kun undtagelsesvist specifikt hvilke behandlinger, forebyggende tiltag, mm. som kommunerne og regionerne skal fokusere på.

Efter strukturreformen der trådte i kraft i januar 2007 har kommunerne fået en større magt i de sundhedspolitiske prioriteringer, da det nu er kommunerne, der står for prioriteringerne omkring forebyggelse, rehabilitering og sundhedsfremme generelt gennem særlige tilbud såsom

                                                     3
idrætsfaciliteter, plejehjem og madordninger i institutionerne.

Regionerne har til gengæld til opgave at bestyre fordelingen af penge mellem sygehuse og sygehusopgaver. I sidste ende er det sygehusledelsen

                                                           4
der prioriterer de forskellige aktiviteter og afdelinger på sygehusene.

Folketinget, kommunerne og regionerne får rådgivning fra sundhedsstyrelsen om, hvilke prioriteringer der er værd at indføre. Sundhedsstyrelsen overvåger desuden sundhedsinstitutioner og sundhedstilstande i samfundet. For at kunne vejlede Folketinget, kommunerne og regionerne, fungerer sundhedsstyrelsen som mellemstation for eksperterne. De får anbefalinger, tilbud, forskningsresultater og meninger fra forskellige videnskabelige fora, som de sammensætter til anbefalinger overfor folketinget. Derudover har sundhedsstyrelsen i hver region embedslæger, der står for forebyggelse af

3

Vallgårda, S., & Krasnik, A. (2007). Sundhedsvæsen og sundhedspolitik. Munksgaard Danmark. Side: 121

4

Vallgårda, S., & Krasnik, A. (2007). Sundhedsvæsen og sundhedspolitik. Munksgaard Danmark. Side: 122

Side 5

Influenza i et sundhedspolitisk perspektiv 5

[navn fjernet]

smitsomme sygdomme i regionen, rådgivning til politiet, sundhedstjek mm.^{5} Sidst, men ikke mindst står

sundhedsstyrelsen for udvikling, og brug af analytiske værktøjer til at undersøge, hvordan man bedst kan prioritere pengene i de forskellige politiske instanser. Bl.a. bruger Sundhedsstyrelsen et værktøj

kaldet Medicinsk Teknologi Vurdering (MTV).^{6}

Analyseredskaber

MTV er et analyseredskab til at vurdere hvilke teknologier der er værd at indføre, med henblik på effektivitet, pris, etik mm. Primært analyseres derpå det sundhedsøkonomiske aspekt, og man bruger generelt 3 forskellige samfundsøkonomiske analyser til at sammenholde omkostningerne ved en given behandling med dens effekt. Ikke kun det økonomiske aspekt, men også, hvor meget tid en læge skal bruge, patientens tabte arbejdsfortjeneste, og alternativ-omkostninger (”opportunity cost”), altså, hvad man ville kunne få ud af at bruge den samme mængde penge på en anden behandling. Det ses, at regnestykket hurtigt kan blive meget langt, og meget kompliceret, da det ikke er nemt at definere,

hvilke ”omkostninger”, der skal regnes med.^{7}

Men ikke kun omkostningen er relevant, det er ligeså vigtigt at vurdere effekten af en given behandling.

Her bruger man cost-effectiveness analyser, cost-utility analyser og cost-benefit analyser. Cost-effectiveness analysen omhandler en enkelt faktor (fx. antal vundne overlevelsesdage). Cost-benefit analysen analyserer effektiviteten af en given behandling jo mere, der investeres i den, sammenlignet med omkostningen af behandlingen. Sidst udtrykkes der i cost-utility analyser, hvor stor en

                                                  8
helbredsforbedring, der er sket i forhold til omkostningen.

Generelt kan disse værktøjer altså hjælpe med at vurdere, hvor meget en bestemt behandlingstype gavner i forhold til omkostningen af behandlingen.

Det gode ved MTV-analyserne er, at de også tager højde for, hvordan patienten vil opleve den nye teknologi, med andre ord bruges de ovennævnte analyse-redskaber til at vurdere, hvad man har vundet

vha. teknologien, hvorefter det sammenholdes med patientens holdning til den.^{9}

Ideologier i sundhedspolitik

Forskellige ideologiske grundholdninger kommer til udtryk i tilgange til prioriteringer i sundhedspolitikken. Eksempelvis er den aktuelle privatiseringen af sundhedsvæsenet en liberalistisk drejning.

5

Sundhedsstyrelsen. Embedslægerne. Hentet fra

http://www.sst.dk/Om%20styrelsen/Organisation/embedslaeger.aspx
6

Teknologi-rådet. (2007). Prioriteringer i sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen. Side: 56

7

Det Etiske Råd. (1996). Prioriteringer i sundhedsvæsenet - en redegørelse. 45

8

Det Etiske Råd. (1996). Prioriteringer i sundhedsvæsenet - en redegørelse. Side: 44-47

9

Teknologi-rådet. (2007). Prioriteringer i sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen. Side: 56

Side 6

Influenza i et sundhedspolitisk perspektiv 6

[navn fjernet]

I liberalistisk sundhedspolitik er friheden vægtet højt. Befolkningen skal have fri adgang til behandling, og den enkelte borger skal selv have lov til at bestemme, hvad hendes penge går til. Gennem en privatisering vil man kunne sænke skatten, så brugerbetalinger erstatter den offentlige sygesikring.

Markedsøkonomisk tankegang kommer også til udtryk i privatiseringen, idet privatisering sikrer, at det frie marked regulerer den økonomiske udvikling i sundhedssystemet. Desuden mener liberalisterne, at mennesket generelt er fornuftigt, og at regeringen ikke behøver at indføre anbefalinger, love mm. i forhold til folkesundhed, men blot behøver at informere folket.

Derimod udsiger konservatismen, at borgerne er svage individer og derfor skal vejledes og ”styres” i den rigtige retning. Lægerne i sundhedsvæsenet skal bestemme, hvilken behandling, der er bedst for den enkelte da lægen er eksperten på området. Friheden i forhold til valg af behandling er derfor indskrænket. Gennem en stærk stat skal borgerne rådgives og vejledes i, hvordan de skal opføre sig for bedst muligt at forebygge sygdomme. Netop konservatismens ønske om en stærk stat peger også på et stærkt offentligt sundhedsvæsen.

Socialismen står for lighed, ligestilling og solidaritet. Derfor hylder socialismen den stærke stat, der skal varetage, at alle får det godt i samfundet. Sundhedspolitisk støtter socialismen den offentlige sektor og mener, at alle skal have lige behandling. Hermed går socialisterne ligesom konservatismen ind for, at eksperterne skal vurdere, hvad der er godt for alles helbred og ikke individerne selv. Den universale velfærdsstat, hvor alle har adgang til sundhedsvæsenet, er ligeledes et mål for den socialistiske

tankegang.^{10}

I Danmark er der dog ingen partier, der fuldstændig støtter op om en bestemt ideologi og derfor har vi en sundhedspolitik, der indeholder elementer fra alle tre ideologier. Vi har offentlig sygesikring for alle

danskere (socialistisk/konservativt), men borgerne har også mulighed for at bruge private
sundhedstjenester, hvilket er et skridt mod et frit marked/privatisering (liberalistisk sundhedspolitik).

Den mest fremherskende diskussion går ud på om der skal være lighed eller valgfrihed.

I bilag 1, ses et eksempel på en kommentar omkring prioriteringen under H1N1-epidemien. En kommunal bestyrelseskandidat fra Venstre spørger, om det ikke er usmart at vaccinere de kommunalt

ansatte, når man ved, at det er børn og unge, der især bliver ramt af influenzaen.^{11} På den ene side vil

børn og unge ud fra et etisk argument vægtes højt da børn nemt bliver smittet. På den anden side er det

ud fra et medicinsk/rationelt argument mere hensigtsmæssigt at vaccinere sundhedsvæsenet og de

offentlig ansatte, da videnskabelige studier viser, at vacciner er mest effektive sådan. Hvis man skulle prioritere børn og unge højere end de offentlig ansatte, herunder de kommunalt ansatte, kunne man i

10

Vallgårda, S., & Krasnik, A. (2007). Sundhedsvæsen og sundhedspolitik. Munksgaard Danmark. S. 45-51

11

Kemp, T. (5. november 2009). Influenza H1N1 vaccine. Det Grønne Område. Bilag 1

Side 7

Influenza i et sundhedspolitisk perspektiv 7

[navn fjernet] sidste ende, stå med et dysfunktionelt offentligt system. Dette ville i værste tilfælde modsige Venstrekandidatens liberalistiske rødder, nemlig et effektivt arbejdsmarked. Eksemplet viser derfor, hvordan de ideologiske skillelinjer er slørede i nutidig dansk politik. Beslutningen om at prioritere

                                                                                    12
vaccinationen til de offentlig ansatte afspejler ligeledes en prioritering af, hvem der skal vaccineres.

Aktører/interessenter

Under en prioritering i sundhedsvæsenet er der mange aktører med indflydelse på beslutningsprocesserne. Ud over de statslige myndigheder, sygehusledelsen og patienterne er der også medicinalindustrien, patientforeningen, personaleorganisationerne mm., der alle har egne interesser i prioriteringsprocessen. Man kan bruge interessentmodellen til at beskrive de forskellige aktørers påvirkning af beslutningsprocesserne. Interessentmodellen beskriver beslutningsprocesserne som flere

interessenter med hver deres interesse i beslutningen^{13}.

figur 1 – interessenter – interessenter påvirker den endelige beslutning

De mange interessenter har forskellige interesser i de enkelte sager. Politikerne i folketinget ønsker, at sundhedsvæsnet leverer de samme ydelser overalt i landet, og at ydelserne er effektive, mens

                                                               14
regionspolitikerne har et budget at følge og derfor er nødt til at prioritere. Denne lejlighedsvise

forskel mellem folketingspolitikernes interesse og regionspolitikernes interesse kan være

12

Sundhedsstyrelsen. (9. oktober 2009). Informationspakke til myndigheder omkring vaccination mod Influenza A(H1N1)v. Hentet fra

http://www.sst.dk/Sundhed%20og%20forebyggelse/Ny%20Influenza/Information%20til%20myndigheder/Inf

ormationspakke_til_myndigheder.aspx
13

Johnsen, E. (1991). Strategisk analyse og syntese. Hentet fra tidsskrift:

http://tidsskrift.dk/visning.jsp?markup=&print=no&id=83016
14

Vallgårda, S., & Krasnik, A. (2007). Sundhedsvæsen og sundhedspolitik. Munksgaard Danmark. S. 146-149 Beslutning

Staten

Medicinal- Hospitals-industrien ledelsen

Medierne Brugerne

NGO'er

(patientforeninger, personale-organisationer, mm.)

Hospitals-medarbejderne

Side 8

Influenza i et sundhedspolitisk perspektiv 8

[navn fjernet] problematisk, da folketingspolitikerne i medierne indimellem fremkommer med budskaber, der er populære hos vælgerne eksempelvis om de lange ventelister, og udsteder ofte populistiske krav til sygehusene om, at ventelisterne skal forkortes. Dette fører til, at regionerne bliver nødt til at nedprioritere noget andet for at følge folketingets dekreter. Folketingspolitikerne har ofte en tendens til at føje pressen, hvorved de risikerer at fokusere på enkeltpersoner i stedet for det overordnede

perspektiv.^{15}

Netop medierne har på mange måder en stor rolle i den sundhedspolitiske debat. Hvis der er fokus på ventelisterne i medierne kommer der fokus på ventelisterne i folketinget. En anden måde, hvorpå medierne spiller en rolle, er som debatforum for alle aktørerne.

Medicinalindustrien forsøger ligeledes at påvirke prioriteringerne i sundhedspolitikken. For det første er der en tendens til, at eksperterne, der rådgiver sundhedsstyrelsen, kommer fra medicinalindustrien og derfor har økonomiske interesser i emnet. Eksempelvis har medierne under influenzaepidemien sået tvivl om hvorvidt WHO’s beslutning om, at det er en fase 6 pandemi, var objektiv. Der foregår

                                  16
utvivlsomt udbredt såkaldt ”lobbyisme”. Medicinalindustrien finansierer udvalgt forskning, og kan på

den måde præge sundhedsvæsenets information og derigennem de sundhedspolitiske prioriteringer.

NGOer såsom patientforeninger spiller også en stor rolle i sundhedspolitik. Eksempelvis har Kræftens Bekæmpelse, der er en patientforening for kræftpatienter en stor rolle i den offentlige debat omkring

kræft. Ligeledes kan de præge mediernes fokus gennem resultater, udtalelser mm.^{17}

Lægerne og patienterne har på mange måder sammenfaldende interesser. De ønsker begge, at patienten bliver diagnosticeret ordentligt, og at patienten bliver rask. Der er dog den forskel, at lægen ofte prioriterer lægens eget speciale højest.

Kort sagt er der mange forskellige interesser, der spiller ind, og Det kan derfor være vanskeligt at opnå enighed om prioriteringerne.

Delkonklusion

Ovenfor er der redegjort for de centrale problemstillinger vedr. politiske prioriteringer i sundhedsvæsenet.

I Danmark bliver der prioriteret på mange planer, men overordnet sker det i folketinget, hvor de sundhedsøkonomiske aspekter fastsættes og en rammelovgivning overordnet siger, hvad resten af

15

Det Etiske Råd. (1996). Prioriteringer i sundhedsvæsenet - en redegørelse. S. 21-23

16

Voller, L., & Villesen, K. (2009, november 15). Stærk Lobbyisme bag WHO-beslutning om

massevacciantion. Hentet fra information: http://www.information.dk/215355
17

Vallgårda, S., & Krasnik, A. (2007). Sundhedsvæsen og sundhedspolitik. Munksgaard Danmark.

Side 9

Influenza i et sundhedspolitisk perspektiv 9

[navn fjernet] systemet skal overholde. Dette kan være problematisk fordi politikerne ikke har bred viden omkring de forskellige sundhedsområder og derfor rådgives af ekspertsystemer, der ikke altid har i sinde at rådgive om, hvad der er bedst for samfundet, men snarere, hvad der er bedst for deres egne interesser

(lobbyisme).

I den videre opgave vil problemstillingerne omkring prioriteringerne eksemplificeres på influenzapandemien, med udgangspunkt i vacciner og antivirale midler.

Influenzavirus’ biologi og virusinfektioners virkning på immunforsvaret

Generelt om virus

En virus er en mikroorganisme, der består af DNA eller RNA indkapslet i en proteinkapsel. For at formere sig i en fremmed organisme, binder virusset sig til værtscellen, hvorefter virusset udnytter cellens kerne til replikation, og cellens ribosomer til protein-syntese, hvor mRNA (transkripteret i cellekernen) translateres til protein. Det replicerede arvemateriale kan derefter vha. proteinerne danne en ydermembran, og dermed inficere andre celler.

Influenzavirus’ biologi

Man deler normalt influenzavirus op i 3 hovedkategorier: influenzavirus A, B og C. Det er influenzavirus A, som normalt smitter mange mennesker i de årlige epidemier (sæsoninfluenza). Influenzavirus er et RNA-baseret virus, og derfor er replikationen simplere end ved DNA-replikation. Den mere

                                                                                 18
komplicerede DNA-replikation har en indbygget reparationsmekanisme (såkaldt proofreading).

Denne mekanisme optræder ikke under RNA-replikation, og derfor optræder der hyppigere ”fejl” i resultatet af transkriptionen (såkaldte mutationer). Dette er grundlaget for de hyppige mutationer i influenza virus, hvilket er essentielt for udviklingen af influenzas patogenicitet (se nedenfor).

Influenza virus’ livscyklus

Influenza virus består af 8 segmenter (7 i influenza C). Hvert segment koder for gener, der bruges under indkapslingen, bindingen til værtscellerne, mm. To segmenter er særligt vigtige for forståelsen af influenza: Segmentet der koder for hhv. hæmagglutinin (Ha) og neuraminidase (Na). Hæmagglutinin og neuraminidase er overfladeproteiner, der begge findes i forskellige subtyper (H1N1, H3N2, H5N1, mm),

                                                19
og besidder vigtige funktioner for influenza virus’ smitte

. Hæmagglutinin er et glykoprotein, som binder til værtscellens sialsyreholdige overflade-glykoproteiner, hvorefter værtscellen ind-optager

18

Liverpool, T. (23. juni 2009). Backtracking and proofreading. Hentet fra The medical news:

http://www.news-medical.net/news//Backtracking-and-proofreading-in-DNA-transcription.aspx
19

Terney, O. (juli 2009). Virussets drift og skift. Bionyt - Frygt for pandemi.

Side 10

Influenza i et sundhedspolitisk perspektiv 10

[navn fjernet]

                                                                                       20
viruspartiklen vha. endocytose via dannelse af en indsnøring i værtscellen, hvori viruspartiklen ligger.

Når virus er inde i et endosom i værtscellen sænker værtscellen pH-værdien hvorved endosomet transformeres til et lysosom, som nedbryder indholdet. Men når endosomets pH sænkes udskilles der fra influenza viruspartiklen et peptid, der fusionerer virusmembranen med endosommembranen.

Hermed bliver virussets RNA frigivet og injiceret i cytoplasma og transkriptionen og translationen

(proteinsyntesen) kan begynde.^{21}

Virussets kerne (vRNA) transporteres til kernen af værtscellen, hvor transkriptionen foregår. Først klipper virussets enzym endonuclease (PB2) 10 til 13 nucleotidsegmenter af noget af værtcellens RNA.

Dette lille stykke bruges til mRNA syntese og bliver også brugt som primer for transkriptionen, som

                                22
bliver foretaget af transkriptasen PB1.

Resultatet af transkriptionen er cRNA (komplementær RNA), der er en komplet cRNA-kæde, som bliver brugt til replikation af RNAet.

mRNAet flyttes til ribosomerne i cellen, hvor de translateres og hermed dannes 11 forskellige proteiner.

Grunden til, at der er flere end 8 proteiner skyldes at 3 af segmenterne bærer 2 gener.

figur 2 – Influenza’s life cycle, hentet fra

http://www.northwestern.edu/neurobiology/faculty/pinto2/pinto_flu.html

Via endoplasmatisk retikulum og Golgi-apparatet transporteres matrix-proteiner, hæmagglutinin og

neuraminidase ud til værtscellens membran, hvor disse præsenteres.^{23} Når der kommer vRNA ud til

den Neuraminidase, Hæmagglutinin og matrix-præsenterende cellemembran, sker såkaldt budding, hvor et stykke af membranen bliver brugt til at omkranse det nye vRNA. Herefter fraspaltes de

20

Houen, G., Mølbak, K., Christophersen, C., Jørgensen, F. S., & Nielsen, L. (2006). Fugleinfluenza A

(H5N1) – en pandemisk trussel? Hentet fra Techmedia:

http://www.techmedia.dk/default.asp?Action=Details&Item=2384
21

Mazur, e., & Marcey, D. (2005). Influenza Hemagglutinin. Hentet fra

http://www.callutheran.edu/Academic_Programs/Departments/BioDev/omm/jmol/flu_div/start.html
22

Rybicki, E. (u.d.). Influenza virus replication or flu life cycle. Hentet fra Russell kightley Media:

http://www.rkm.com.au/VIRUS/Influenza/lifecycle.html og

Hunt, M. (maj 2009). RNA Virus Replication. Hentet fra Microbiology and Immunology Online:

http://pathmicro.med.sc.edu/mhunt/RNA-HO.htm og

Hate, R. (marts 1999). Replication. Hentet fra stanford university:

http://www.stanford.edu/group/virus/1999/rahul23/replication.html
23

Hate, R. (1999, marts). Replication. From stanford university:

http://www.stanford.edu/group/virus/1999/rahul23/replication.html Hate, R. (1999, marts). Replication. From
stanford university: http://www.stanford.edu/group/virus/1999/rahul23/replication.html

Side 11

Influenza i et sundhedspolitisk perspektiv 11

[navn fjernet] sialsyreholdige glykoproteiner, der binder viruspartiklen til den inficerede celle vha. neuraminidase enzymet, så virusset frit kan inficere nye celler.

Antigen drift og skift

Som nævnt tidligere sker der under enhver replikation hyppige mutationer. Idet infuenzavirus er et RNA-virus, foregår der ikke korrekturlæsning. Dette fører til, at der nogle gange sker en ændring i gensegmentet der koder for neuraminidase eller hæmagglutinin. Dette modvirker bekæmpelsen af influenzaen i kroppen, idet immunsystemets B-memory og T-memory celler er specifikke for en ”gammel” antigenvariant, og hvorved effektiviteten af en immuniseringen reduceres. Gennem selektion bliver denne nye type influenza hurtigt den dominerende type i befolkningen, da flere vil være immuniseret mod den gamle variant. Sådanne mutationer, der skyldes en fejl i transkriptionen, kaldes

           24
antigen drift.

En endnu større ændring kan ske, når to forskellige influenza virus inficerer samme celle. Her kan der blive dannet en rekombinant virus, hvor der er blandet segmenter fra den ene influenza-stamme med nogle segmenter fra den anden influenza-stamme, f.eks. så hæmagglutinin eller neuraminidase har ændret sig til en ny subtype (H5N1🡪H1N1). Svin er gode mellemværter for et antigen skift, da de både

kan modtage fugleinfluenza og menneskeinfluenza.^{25} Man siger at den nye A(H1N1)v (v for virulent) er

opstået som en rekombinant, og at den er en blanding af svineinfluenza og menneskeinfluenza.

Forskellen mellem A(H1N1)v og den oprindelige H1N1 er en forskel i antigenerne (Ha og Na) og en

forskel i gensegmenterne, der koder for 2 af de tre polymeraser.^{26} Selvom begge har hæmagglutinin

type 1 og neuraminidase type 1 er det to forskellige varianter (frekommer ved drift). Der er tale om, at den nye A(H1N1)v kommer af en gammel stamme (1918-stammen), der formentlig også viste sig i

1957^{27}. Diskussionen går blandt andet på, at folk, der er født før 1957 har en vis immunitet.

24

Terney, O. (2009, juli). Virussets drift og skift. Bionyt - Frygt for pandemi .

25

Holst, P. J., Christensen, J. P., & Thomsen, A. R. (2008). FugleInfluenza og perspektiverne for vaccination mod pandemisk Influenza . Hentet fra Ugeskrift for læger:

http://www.ugeskriftet.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/UGESKRIFT_FOR_LAEGER/TIDLIGERE_NU

MRE/2008/UFL_EKCMA_2008_48/UFL_EKCMA_2008_48_#Figur%201
26

Terney, O. (juli 2009). Svin og Influenzavirus. Bionyt - Frygt for pandemi , 20-23.

27

Terney, O. (juli 2009). 1918/1919 pandemien. Bionyt - Frygt for pandemi , 26.

Side 12

Influenza i et sundhedspolitisk perspektiv 12

[navn fjernet]

Kroppens forsvar (immunforsvarets reaktion)^{28}

Ved en virusinfektion vil kroppen forsøge at dræbe de inficerede celler og de cirkulerende virus.

Immunforsvaret består af en specifik og en uspecifik del, som sammen har til funktion at bekæmpe alle mikrober (fremmedorganismer) der trænger ind i kroppen (heriblandt influenza virus).

Det uspecifikke immunforsvar indeholder fagocytter, herunder makrofager. Makrofagerne har til formål at fagocytere fremmede organismer. Efter fagocytosen vil makrofagen præsentere influenzapartiklens såkaldte antigener på sin overflade, så T-hjælpecellerne kan registrere, at der er en infektion.

Det specifikke immunforsvar er en betegnelse for det immunforsvar, der er stimuleret til specifikt at genkende bestemte fremmedorganismer. Man taler om B- og T-lymfocytter.

T-lymfocytterne er inddeles i 3 underkategorier; T-suppressorceller, T-hjælpeceller og cytotoksiske T-celler. De cytotoksiske T-celler udskiller efter aktivering lymfotoksiner, der dræber mikroorganismer.

T-hjælpecellerne udsender efter kontakt med en antigenpræsenterende celle såkaldte lymfokiner, der er signalstoffer som aktiverer immunforsvaret. Under deling vil nogle af disse T-hjælpeceller blive til T-memory(huske)celler, som ved en ny lignende infektion, vil iværksætte bekæmpelse af infektionen hurtigere end de første T-hjælpeceller.

B-lymfocytterne har til funktion at producere antistoffer. Til at starte med under en infektion er B-lymfocytterne inaktive, og cirkulerer med deres overflade dækket af ens antistoffer. Men når et af disse antistoffer binder til et antigen stimuleres B-lymfocytten til at proliferere (dele sig mange gange) samt at modnes (differentiere) til plasmaceller, især hvis der også er lymfokiner fra T-hjælpecellen tilstede. Plasmacellerne producerer det antistof som sad på B-lymfocytternes overflade. Antistoffer er Y-formede glykoproteiner, der binder sig til virussets antigener, med 3 primære effekter: For det første aktiveres komplementsystemet (enzymatiske proteiner), der nedbryder mikroorganismen. Alternativt kan komplement udløse opsonisering, som er en betegnelse for, at mikroben gøres klar til fagocytering, idet fagocytterne herved nemmere kan lokalisere og optage mikroben. For det andet hjælper antistofbindingen også direkte fagocytterne til nemmere at fagocyttere de inficerede celler og virusset.

Endeligt sker der også en direkte neutralisering af virus, da antistoffet binder til antigenerne, hvorved virusset forhindres i at binde sig til kroppens celler.

28

I dette afsnit bruges: Christoffersen, G., Johannsen, B. N., Larsen, L. O., Lomholt, J. P., Rosenkilde, P., & Ussing, A. P. (2001). Fysiologi - kroppens funktioner. (immunforsvaret) Nucleus. og Bremer, J. (2002).

Biokemi og Molekylærbiologi (replikation og proteinsyntese). Nucleus.

figur 3 – Fysiologibogen – den levende verden

Side 13

Influenza i et sundhedspolitisk perspektiv 13

[navn fjernet]

Ligesom ved T-hjælpecellerne, vil B-lymfocytterne ved aktivering danne et lille antal B-huskeceller, hvorved der ved senere forekomst af det samme antigen hurtigere fremkommer et respons. Desuden vil de producerede antistoffer have en større affinitet (bindingsevne til et bestemt antigen).

Både T-hjælpeceller og B-lymfocytterne hæmmes af såkaldte T-suppressorceller, der udskiller hæmmende cytokiner.

Uden på de fleste kroppens kerneholdige celler sidder der MHC-I antigener. Disse udtrykkes på kroppens normale celler og er vigtige i forståelsen af immunforsvaret. Omvendt sidder der på mange af immunforsvarets celler MHC-II antigener. Under en influenzainfektion, vil de inficerede celler som nævnt i afsnittet influenzas livscyklus udtrykke neuraminidase, hæmagglutinin og matrix-protein.

Desuden vil cellen have MHC-I antigener. Disse MHC-antigener vil præsentere nogle peptider fra Na og Ha antigenerne på overfladen af cellen. Ved kontakt med en cytotoksisk T-celle, vil dennes receptorer opdage de fremmede antigener, hvorved den cytotoksiske T celle stimuleres til at dræbe den inficerede celle, og derved hindres virus replikation. De cytotoksiske T-celler dirigeres mod MHC klasse I via et molekyle kaldet CD8, som kun binder til MHC-I. T-hjælpecellerne har derimod et molekyle ved navn CD4, som binder til MHC-II antigener, og dermed kan de opdage antigenpræsenterende celler som præsenterer fagocyteret materiale via MHC II.

Hvis man er immun overfor influenzavirus er det vist i litteraturen, at man har antistoffer mod sygdommen.

Diagnosticering

Når man skal diagnosticere influenza hos en patient, bruger man primært PCR. Man undersøger sekret som er podet fra patienten. Diagnosticeringen sker på SSI, hvor man opformerer RNA vha. såkaldt ”real-time” PCR: Under PCR reaktionen tilsættes et fluroscerende stof, der binder mellem baserne, og derved kan resultatet kvantificeres øjeblikkeligt. Metoden er den mest præcise til at diagnosticere influenza

patienterne.^{29}

Desuden kan ELISA bruges til at teste, om en patient har været syg, men ikke hvis personen lige er blevet syg, da der endnu ikke vil være dannet tilstrækkeligt med antistoffer.

Elisa-test på Symphogen

Symphogen er et dansk biotekselskab som forsker i polyklonale antistoffer. For at undersøge effekten af vaccinationer besøgte jeg Symphogen, hvor jeg lavede en ELISA undersøgelse af antistof responset mod de tre influenzasubtyper, H1N1, H3N2 og type B, der er med i den trivalente sæsoninfluenza-vaccine.

29

Hunt, M. (oktober 2009). Real-time PCR. Hentet fra Microbiology and Immunology Online:

http://pathmicro.med.sc.edu/pcr/realtime-home.htm

Side 14

Influenza i et sundhedspolitisk perspektiv 14

[navn fjernet]

Serumprøverne kom fra 9 frivillige personer, med forskellige (ukendt) vaccinationshistorie, samt en positiv kontrol, der kommer fra en frivillig donor, der blev vaccineret 10 dage inden prøven blev taget og dermed forhåbentlig havde maksimal respons mod de 3 stammer.

For forsøgsbeskrivelse, se bilag 5.

Figurerne 4-6 viser fortyndingen af serum på x-aksen. Således angiver ”100” at serum er fortyndet 100 gange. Mængden af målt antistof på Y-aksen angives som absorbans, idet der fremkommer en farvereaktion som er mere kraftig, jo mere antistof der er tilstede.

Som det ses i alle fire figurer indeholdt alle serum prøver antistof mod alle tre stammer. Det kraftigste respons observeredes mod H3N2, mens der i mange af serum prøverne var et meget begrænset respons mod type B influenza virus. Det ses ligeledes tydeligt, at den positive kontrol fra den vaccinerede frivillige donor havde flest antistoffer mod alle tre stammer.

figur 4 – forsøgsresultater fra ELISA (Test af binding til antigen H3N2)

Side 15

Influenza i et sundhedspolitisk perspektiv 15

[navn fjernet] figur 5 - forsøgsresultater fra ELISA (Test af binding til antigen H1N1) figur 6 - forsøgsresultater fra ELISA (Test af binding til antigen Type B)

Side 16

Influenza i et sundhedspolitisk perspektiv 16

[navn fjernet]

Det kraftige respons hos den vaccinerede donor understøtter hypotesen om, at man efter vaccination vil have mange specifikke antistoffer mod antigenerne.

Vi ved faktisk ikke om de tre virusstammer, vi har testet på er de samme som de tre stammer, vores donor er vaccineret mod, men det kraftige respons tyder på, at donorens vaccine minder om de stammer vi har testet. Vi ved, at der ikke skal megen ændring i hæmagglutinin eller neuraminidase til,

før man bliver nødt til at lave en ny influenzavaccine.^{30}

En usikkerhed ved vores forsøg er, at 2 af de testede influenzavirus præparationer (H1N1 og type B) var 2 måneder ældre end den sidste (H3N2), hvilket måske forklarer, hvorfor det kraftigste respons var overfor H3N2. Hvis vi antager, at alderen af antigenerne er lige meget for bindingsevnen, kan vi konkludere ud fra graferne, at antistofresponset er forskelligt fra stamme til stamme, men at den vaccinerede donor i alle tilfælde havde stærkest immunitet mod influenzavirus.

Vacciner

Det vigtigste lægemiddel i forebyggelsen af influenza er vaccination. Det virker ikke som en behandling, men skal benyttes mindst 2-3 uger før smitte. Princippet i vaccination er, at man indsprøjter en inaktiveret virusstamme eller en svækket virusstamme med de samme antigener som den virus man beskytter mod. Dette igangsætter et immunrespons, herunder aktivering af T-hjælpeceller, hvorefter hele immunforsvaret aktiveres, så der både produceres antistof, cytotoksiske celler og ikke mindst B-huskeceller og T-huskeceller. Det kaldes aktiv immunisering, da man iscenesætter et respons, hvorved

2. gangs infektionen vil være langt mildere, hvis den overhovedet opstår. Den positive kontrol i ELISAen viser tydeligt, at vaccinen har givet et tydeligt immunrespons, hvor der er produceret antistoffer mod stammerne.

Før den normale sæsoninfluenza gives hvert år en trivalent influenzavaccine, altså en vaccine der aktivt immuniserer mod 3 influenza-stammer på en gang. Den dækker i år (2009) over den gamle H1N1- influenza, H3N2 samt B-influenza. Man vaccinerer risikogrupperne som man i Danmark har vurderet til

at omfatte ca. 700.000 danskere^{31}. Pga. antigen drift og skift, bliver man nødt til årligt før sæsonen at

vurdere, hvilken influenza-stamme, der vil ramme landet. Man træffer valget ud fra hvilke stammer der har vist sig i lande på den sydlige halvkugle og historiske erfaringer, men kun 8 ud af 10 gange er det den rigtige vaccine man får produceret. I WHO bliver der allerede i februar vedtaget, hvilke

influenzastammer der skal være med i den kommende sæsoninfluenzavaccine^{32}. Derfor kan der nå at

30

http://www.ssi.dk/sw33543.asp

31

Schwarz, E. h. (2009). Danmark holder sig afventende under global Influenzastorm. Politiken (1), 6.

32

Interview med Lars P. Nielsen på SSI (se bilag 4)

Side 17

Influenza i et sundhedspolitisk perspektiv 17

[navn fjernet] ske både drift og skift i mellemtiden, så vaccinen ikke fungerer optimalt, da det ikke er de forventede antigener, der sidder på virusset.

Både den nye monovalente influenzavaccine (A(H1N1)v) og den traditionelle trivalente vaccine (H1N1,

H3N2 og type b influenza) virker hos 60-90 % af de vaccinerede.^{33} Den nye monovalente har navnet

Pandemrix og indeholder udover inaktiveret virus, adjuvanser, der er hjælpestoffer, som øger

immunresponset en smule.^{34} I 2009 står man i en særlig situation, hvor både den monovalente og den

trivalente vaccine delvist skal gives til de samme personer. Dog er risikogruppen for svineinfluenza større end risikogruppen for de traditionelle stammer. Her har sundhedsstyrelsen prioriteret at få vaccineret med den trivalente vaccine først. Dette er også forklaringen på den lange ventetid på den monovalente vaccine.

Vacciner har generelt et minimalt antal bivirkninger, da det kun inaktiveret virus, og derfor er lægemidlet sikkert at bruge. Der er stadig et problem ved vaccination under en pandemi. I Pandemrix vaccinen har man tilsat adjuvanser, man ikke kender bivirkningerne af. Der har under vaccinationen mod A(H1N1)v været talt meget om adjuvansen Squalen, da nogle mistænker denne for at have været

skyld i det såkaldte golfkrigssyndrom.^{35}

Figuren i bilag 2 viser antal diagnosticerede A(H1N1)v tilfælde pr uge fra uge 17-46. Som det ses vises kun om personerne er smittet i udlandet eller i Danmark for de første uger, mens der de sidste uger, hvor antallet af smittede er højt, intet smittested er angivet. Det kan skyldes, at det administrative arbejde, der ligger bag er alt for stort, hvis man skal undersøge om personen har været i udlandet. Men som det ses er der en pukkel i antallet af diagnosticerede fra uge 29-36. Dette kan betyde at der i uge

29-36 var mange mennesker der kom hjem fra udlandet med influenza. Efter puklen ses en pause i antallet af smittede. Dette skyldes, at puklen lå uden den traditionelle sæson, altså havde influenzavirusset ikke optimale levekår i den periode. Da temperaturerne så faldt, og folk begyndte at færdes mere indenfor, blev smitten intensiveret.

Som det ses er der langt færre diagnosticerede tilfælde af smitte end der nævnes i artiklen

                                    36
”Svineinfluenza slipper taget i danskerne”

. Der står, at 10 % af befolkningen forventes smittet ved årets slutning, hvilket er næsten 150 gange så mange som antallet af diagnosticerede tilfælde ifølge

33

SSI. (oktober 2009). Pandemrix vaccine. Hentet fra http://www.ssi.dk/sw70409.asp og

terney, O. (juli 2009). Vaccination. Bionyt - frygt for pandemi , 16-18.
34

SSI. (oktober 2009). Pandemrix vaccine. Hentet fra http://www.ssi.dk/sw70409.asp

35

Jensen, K. Ø. (). Mystik om H1N1-vaccines indhold. Jyllandsposten.

36

Statens Serum Institut. (december 2009). Status for Influenza-epidemi. Hentet fra Statens Serum Institut:

http://www.ssi.dk/sw71596.asp

Side 18

Influenza i et sundhedspolitisk perspektiv 18

[navn fjernet]

                   37
Statens Serum Institut. Dette skyldes formentlig, at størstedelen af de smittede ikke konsulterer deres

læge, pga. milde symptomer samt, at en stor del af dem, der kontakter deres læge ikke får foretaget en egentlig influenza virus diagnostik. På den anden side er det også tænkelig at antallet af smittede reelt er lavere end oprindeligt frygtet, idet udbredelsen af svineinfluenza ikke indtil videre har været nær så alvorlig som oprindeligt forventet.

Antivirale midler

Der findes generelt to typer af antivirale midler: M2-hæmmere og neuraminidase-hæmmere. I praksis bruges i dag kun neuraminidase-hæmmererne, da der ofte forekommer resistens overfor M2- hæmmererne.

Neuraminidase-hæmmere såsom oseltamivir og zanamivir virker hæmmende på neuraminidase enzymet og hæmmer derfor spredningen af virus i organismen. Hæmningen foregår ved at stoffet

binder sig til neuraminidasereceptorerne og derved forhindrer virionerne i at budde^{38}. Problemet med

                                                   39
stoffet er, at kun få studier har vist tydelig virkning af stoffet

. En anden ulempe er, at de antivirale midler er dyre, dermed uhensigtsmæssig cost-benefit for myndighederne. Desuden er det vist, at de

antivirale midler har langt den største effekt på ældre mennesker.^{40}

Antivirale midler fører ved 2-10 % af behandlingerne til bivirkninger som kvalme og opkast, og endda endnu højere rate hos børn. Dette kan føre til dehydrering, og dermed forværre sygdomsforløbet. I interviewet med overlæge Lars P. Nielsen nævnte han også dette som en af de store problemer ved

                       41
brugen af antivirale midler.

Delkonklusion

Ovenfor er biologien bag influenzavirus gennemgået. Både antigen skift og drift, replikation og translation og de forskellige influenzavirus stammer. Derpå er menneskekroppens respons på en virusinfektion gennemgået, hvor immunforsvaret er beskrevet. For at undersøge vacciners virkning er der inddraget en ELISA, hvor resultaterne tydeligt viser en stærk immunisering hos den vaccinerede.

Sidst er der foretaget en diskussion af antivirale midlers virkning, hvor der kommes frem til, at midlernes effektivitet er ringe.

37 se bilag 2

38

http://www.flufacts.com/hcp/neuraminidase-inhibitors/default.aspx

39

Ritzau. (9. December 2009). Stor undersøgelse skyder effekten af Tamiflu ned. Politiken .

40

WHO. (januar 2006). How effective would antiviral vaccination and antiviral drug prevention and treatment strategies be for reducing the impact of the next Influenza pandemic? Hentet fra WHO - Europe:

www.euro.who.int/Document/E88034.pdf
41

Rydzy, M. S. (31. juli 2009). Tamiflu giver børn mareridt. Hentet fra Berlingske tidende:

http://www.berlingske.dk/viden/tamiflu-giver-boern-mareridt og

bilag 4 – interview med Lars P. Nielsen

Side 19

Influenza i et sundhedspolitisk perspektiv 19

[navn fjernet]

Fordele og ulemper ved brug af vacciner og antivirale midler på større befolkninger

Vacciner

Ud fra redegørelsen og analysen finder jeg det naturligt, udover at diskutere brugen af antivirale midler, også at diskutere fordele og ulemper ved brugen af vacciner på større befolkninger med udgangspunkt i A(H1N1)v pandemien.

Under pandemien, har man valgt at tilbyde vacciner til en større andel af befolkningen (1,5 millioner

danskere)^{42}, sammenlignet med vaccination mod normal sæsoninfluenza. Aktuelle tal opgør, at ca.
500.000 danskere er blevet vaccineret i uge 49 og 500.000 vacciner mere sendes ud i uge 50.^{43}

Man siger, at en epidemi går i stå når 30-40 %^{44} af befolkningen er immuniseret. Efter uge 50 er der

vaccineret: =18,2 % af befolkningen. Så der mangler altså mellem 12 og 22 %

smittede, før at epidemien går i stå. Statens Serums Institut har vurderet at 10 % af befolkningen vil

have være smittet ved udgangen af 2009.^{45} Pandemien har altså været mild i forhold til, hvad man

kunne forvente af en patogen influenzavirus, idet kun 28 % af befolkningen vil være immuniseret ved udgangen af året.

Vaccination af risikogrupper er meget effektiv til at reducere antal af dødsfald som følge af smitte med virus. Desuden virker vacciner ikke kun forebyggende for den vaccinerede, men også for befolkningen generelt, da der er færre potentielle smittebærere i samfundet.

Den danske regering har indgået en aftale med vaccinevirksomheder om, at hvis WHO erklærer fase 6 pandemi skal virksomheden 6 måneder levere det dobbelte antal vacciner af, hvad man ellers havde bestilt af sæsoninfluenzavacciner til samme år det vil altså sige 1,5 millioner vacciner.

Vaccinationer vil altid være førsteprioritet under en pandemi, da det er effektivt, og hurtigt beskytter mange mennesker. Dog er der visse problemer og ulemper ved brugen af vacciner. En af de største problemer er, at der går omkring 6 måneder fra man opdager en ny influenzastamme, til vaccinen er færdigproduceret. I løbet af 6-12 måneder siger man, at en højpatogen influenzavirus vil have bredt sig

42

Schwarz, E. h. (2009). Danmark holder sig afventende under global Influenzastorm. Politiken (1), 6.

43

Andersen, P. H. (2. december 2009). Status for Influenza. Hentet fra Statens serums institut:

http://www.ssi.dk/SW71596.asp
44

terney, O. (juli 2009). Vaccination. Bionyt - frygt for pandemi , 16-18.

45

Andersen, P. H. (2. december 2009). Status for Influenza. Hentet fra Statens serums institut:

http://www.ssi.dk/SW71596.asp

Side 20

Influenza i et sundhedspolitisk perspektiv 20

[navn fjernet] til mange lande i verden, og dette passer med, at man lige akkurat kan nå at producere en ny vaccine i mellemtiden. Alligevel kan det være svært at nå, da man normalt først vil opdage en potentiel epidemi

efter at den har smittet i flere uger/måneder. Dette vil resultere i, at der inden vaccinen er

                                            46
færdigproduceret, allerede vil være en del smittede.

Ud over dette vil regeringen hurtigt skulle tage en beslutning omkring, hvor mange vacciner man skal købe, hvem man skal vaccinere først, og hvem der skal betale for vaccinationerne.

Prioritering af vaccinerne

Vaccineproducenterne har under en epidemi ikke kapacitet nok til at producere vacciner til hele befolkninger, og derfor må regeringen prioritere, hvem der skal have vaccinerne, som beskrevet i ”bilag

10b” fra pandemiplanen^{47}. Man taler om minimering af alvorlig sygdom og død, minimering af smitte til

risikogrupper, sikring af nøglefunktioner, og minimering af smitte til mange. Under den forløbne svineinfluenza har man tilbudt gratis vacciner til risikogrupper, personer i vigtige samfundsfunktioner

og sundhedspersonale^{48}.

De ideologiske synspunkter

Ved beslutningen om, hvem man skal vaccinere først, vil man teoretisk fra et konservativt og socialistisk synspunkt mene, at risikogrupperne skal vaccineres og, at så mange som muligt skal vaccineres, så alles risiko for at blive smittet bliver nedsat. Konservatismen ville dog fokusere på at få familierne vaccineret. Ifølge den liberalistiske tankegang ville man snarere søge at samfundet bliver holdt kørende og derfor ønske, at de kommunalt ansatte, folketingsmedlemmerne mm. var førsteprioritet. Under A(H1N1)v har det netop været diskuteret om man skulle vælge at vaccinere de kommunalt ansatte og den politiske kerne, men ifølge et socialistisk synspunkt ville man snarere skulle prioritere at vaccinere alle de svage og alle unge. Venstrekandidaten fra bilag 1s holdning til denne problemstilling er netop imod sine egne politiske rødder, og hun vægtede her det etiske argument højere end sine ideologiske rødder.

Ifølge et konservativt og socialistisk synspunkt ville man desuden gøre det til et krav, at folk bliver vaccineret i stedet for at lade folk bestemme selv. Dette strider med den liberalistiske tanke om, at folks

frihed bliver vægtet højt og den enkelte derfor selv må bestemme om han/hun vil vaccineres. Man ville

46

Sundhedsstyrelsen. (27. april 2006). Pandemiplanen - bilag. Bilag 10a Hentet fra Sundhedsstyrelsen:

http://www.sst.dk/Sundhed%20og%20forebyggelse/Smitsomme%20sygdomme/Influenza/Influenzapandemi.a

spx
47

Sundhedsstyrelsen. (2006, april 27). Pandemiplanen - bilag. Bilag 10b From Sundhedsstyrelsen:

http://www.sst.dk/Sundhed%20og%20forebyggelse/Smitsomme%20sygdomme/Influenza/Influenzapandemi.a

spx
48

Statens serum Institut. (oktober 2009). Vaccination mod Influenza A (H1N1)v i almen praksis • Håndtering

af pandemivaccinen. Hentet fra statens serum institut: http://www.ssi.dk/sw69920.asp

Side 21

Influenza i et sundhedspolitisk perspektiv 21

[navn fjernet] ifølge liberalismen derfor tilbyde folk at købe vacciner, men ikke tvinge folk til noget. Liberalisterne ville desuden mene, at der skulle være brugerbetaling for vaccinerne, da friheden giver folk ret til selv at vælge, hvad deres penge skal gå til, men man kunne dog forestille sig, at liberalisterne ville støtte vaccination af de svageste, samt vaccination af vigtige roller i samfundet, da man ellers risikerer, at markedet går i stå (residuale velfærdsmodel). Modsat dette vil den socialistiske tankegang og konservatismen betyde, at staten skal betale for vaccinationen, i hvert fald for vaccinationen af visse grupper.

I det danske vaccinationsprogram har man som sagt tilbudt gratis vacciner til risikogrupper, nøglefunktioner og sundhedspersonale, men ikke til hele befolkningen. Man kan altså ikke sætte det

danske sundhedssystem i en bestemt ideologisk boks. Gratisprincippet er socialistisk/konservativt,

men friheden til om man vil have vaccinen er liberalistisk. Lægerne har under pandemien haft fri mulighed for at være kritisk overfor regeringens vaccinationsprogram, hvilket må siges at være liberalistisk, da de enkelte borgere har udpræget ytringsfrihed. Men alligevel er det praktisk at kende den ideologiske baggrund for beslutningerne, når man skal sammenligne staters politiske standpunkter.

Antivirale midler

De antivirale midler har som diskuteret ovenfor ikke nogen tydelig effekt, og anses ikke for at være særligt effektive i en pandemisituation. Man har i WHO frarådet brugen af oseltamivir som profylakse

(forebyggende middel), og påpeget, at man skal bruge de antivirale midler meget varsomt som påpeget i bilag 3. Alligevel har Sundhedsstyrelsen i pandemiplanen støttet, at regeringen købte antivirale til 19

% af befolkningen (1.000.000 danskere) for 58 millioner kr.^{49} Den lægevidenskabelige baggrund for

denne prioritering er noget uklar.

Man tilbyder i Danmark antivirale midler som profylakse til folk, der arbejder i sundhedsvæsenet og derfor bliver udsat for smitte til dagligt. Ifølge bilag 3 er der udpræget risiko for udvikling af resistens, ved længerevarende brug af antivirale midler og ved brug af antivirale midler hos immundeficiente patienter, da disse ofte vil have et forlænget sygdomsforløb. Heldigvis har de tilfælde af resistent virus

                                                       50
der har vist sig ikke været farligere end den ikke-resistente virus.

Netop resistens er hovedproblemet ved brug af antivirale midler på større befolkninger. Man risikerer, at influenzastammerne bliver resistente overfor neuraminidasehæmmere, ligesom mange af stammerne allerede er resistente overfor M2-hæmmererne. Lars P. Nielsen fra Statens Serum Institut

49

Bilag 4 – Interview med Lars P. Nielsen (SSI).

50

Bilag 3 – antiviral use and the risk of resistance

Side 22

Influenza i et sundhedspolitisk perspektiv 22

[navn fjernet] påpegede, at man kun i sjældne tilfælde burde bruge antivirale midler. Man ville kunne sikre langt fleres

helbred ved at vaccinere en større del af befolkningen^{51}.

Oseltamivir-resistente virusstammer er allerede fundet forskellige steder i verdenen, bl.a. en i

Danmark^{52}, men oseltamivir bliver stadig brugt i risikogrupper. Ifølge WHO er risikoen for udvikling af

resistens stor når en person der får antivirale midler som profylakse alligevel får influenzasymptomer.

Dette er også grundlaget for WHO’s anbefaling om, at man ikke skal bruge antivirale midler som profylakse (bilag 3).

Det nye neuraminidasehæmmende antivirale middel zanamivir (Relenza) forårsager indtil videre ikke samme grad af resistens som oseltamivir. Alligevel bruger man primært oseltamivir (Tamiflu) til behandling. Dette skyldes bl.a. at Tamiflu tages som pille, mens Relenza skal inhaleres. Ifølge NICE instituttet er Relenza ikke cost-effective (se afsnittet om analyse redskaber ovenfor). Samtidig har

                                              53
studier vist, at Relenza er ligeså effektivt som Tamiflu.

Medicinalvirksomheden, der producerer Tamiflu, hedder Roche, og har støttet flere studier der har vist, at Tamiflu er effektivt, mens studier der har vist at Relenza er effektivt har været støttet af Glaxo Smith

Kline^{54}. Disse har begge interesser i gode resultater for deres medikament. Nye objektive undersøgelser

                                        55
har vist, at effektiviteten er meget overvurderet .

Da folketinget i 2006 besluttede at ”stockpile” (lagre) antivirale midler til større befolkningsgrupper, fik de rådgivning herom fra Sundhedsstyrelsen (SST). SST har modtaget sin rådgivning fra forskellige eksperter, samt ved studier af litteraturen. SST har altså ikke selv undersøgt virkningen af stoffet. Dette indebærer at vurderingen nemt kan være baseret på ”lobbyisme” altså at forskellige interessenter har haft indflydelse på beslutningen. Som Lars P. Nielsen sagde i interviewet som sagt, at medierne også havde en stor rolle i beslutningsprocesserne i 2006 (pandemiplanen). Interessenter har altså kunne give deres mening til kende, uden at de fremstår som subjektive aktører.

Antivirale midler eller vacciner?

De antivirale midler kan bruges som behandling, hvis man allerede er inficeret, men behandlingen skal starte inden for 48 timer fra smittetidspunktet for at virke optimalt. Selv hvis behandlingen startes i

51 bilag 4 – Interview med Lars P. Nielsen (SSI).

52

Lund, M. (29. Juni 2009). Dansker med svineInfluenza resistent overfor H1N1 . Hentet fra Ingeniøren:

http://ing.dk/artikel/99837-dansker-med-svineInfluenza-resistent-over-for-Tamiflu
53

Boseley, S. (7. Maj 2009). The trouble with Tamiflu. Hentet fra The guardian:

http://www.guardian.co.uk/world/2009/may/07/Tamiflu-swine-flu-drugs
54

Science daily. (4. August 2009). Anti-Influenza Drugs Relenza And Tamiflu Appear Equally Effective At

Preventing Flu Symptoms. Hentet fra http://www.sciencedaily.com/releases/2009/08/2944.htm
55

Ritzau. (9. december 2009). Stor undersøgelse skyder effekten af Tamiflu ned. Hentet fra Politiken:

http://politiken.dk/udland/article855266.ece

Side 23

Influenza i et sundhedspolitisk perspektiv 23

[navn fjernet]

                                                                   56
tide medfører den, at sygdomsforløbet bliver omkring 1 dag kortere end ellers, de nyeste kilder siger

endda mindre end 0,5 dages forkortet sygdomsforløb.

Vaccinerne skal for at virke optimalt gives 2-3 uger før patienten bliver udsat for smitte. Men til gengæld sikrer vaccinen som sagt, at man ikke bliver syg som følge af smitte.

Set i bagklogskabens lys er det nemt at stå frem nu og sige, at de store investeringer i antivirale midler, der er blevet foretaget i Danmark er overflødige. Vaccination af større dele af befolkningen ville sikkert have været langt mere effektivt. Cost-effectiveness for vaccinen er også langt bedre end for de antivirale

midler.^{57} Alligevel kan kun antivirale midler bruges som behandling efter smitte, hvilket kan vise sig

nyttigt under en pandemi, hvor man ikke har nok produktionskapacitet til at producere vacciner til hele befolkningen.

Dette stemmer også overens med, hvad Lars P. Nielsen sagde om de antivirale midlers bivirkninger og om det faktum at den danske regering købte 19 % mod de abefalede 4 % (bilag 4). Myndighederne blev tækket af medierne og derigennem tvunget til at købe antivirale midler og dermed virke handlekraftige.

Man vidste heller ikke meget om virkningen af stoffet og ved endnu ikke ret meget. Der har formentlig foregået lobbyisme. Først under pandemien er resultaterne sat under diskussion, da forskere, der ikke var finansieret af Roche eller Glaxo Smith Kline, har foretaget studier af virkningen af antivirale

midler.^{58}

Konklusion

I opgaven er de centrale problemstillinger mht. politiske prioriteringer i sundhedsvæsenet blevet eksemplificeret på influenzapandemien. De danske prioriteringer af vacciner og antivirale midler er diskuteret og det er gennemgået hvordan interessenterne har påvirket disse prioriteringer.

Vacciner er det foretrukne forebyggelsesmiddel mod en infektion da det forbedrer kroppens eget immunforsvar. At vaccinere mod influenzavirus er dog knap så simpelt da influenzavirus hele tiden ændrer sig, og at vaccinen derfor nemt kan miste sin virkning. Dette er en stor ulempe, da udvikling og produktion af en ny specifik vaccine tager omkring 6 måneder. Vha. ELISA har jeg vist, at vaccination tydeligt forstærker immunresponset, men også vist, at antistofferne ikke binder sig lige godt mod alle

56

Institut for Farmakoterapi. (u.d.). Tamiflu (oseltamivir). Hentet fra

http://www.irf.dk/dk/anmeldelser/praeparatanmeldelser/arkiv/tamiflu.htm
57

WHO. (januar 2006). How effective would antiviral vaccination and antiviral drug prevention and treatment strategies be for reducing the impact of the next Influenza pandemic? Hentet fra WHO - Europe:

www.euro.who.int/Document/E88034.pdf
58

Ritzau. (2009, December 9). Stor undersøgelse skyder effekten af Tamiflu ned. Politiken .

Side 24

Influenza i et sundhedspolitisk perspektiv 24

[navn fjernet] influenzastammer. De antivirale midler, der også er blevet brugt under pandemien, har derimod en langt mere tvivlsom virkning. Den danske regering valgte tilbage i 2006 at købe antivirale midler for 58 mio. kr. Dengang havde man kun få gode forskningsstudier der understøttede brugen af antivirale midler, og mange vil mene at valget blev foretaget for at vise handekraft. Meget af den forskning, der har været i virkningen af antivirale midler, har sidenhen vist sig at været støttet af producenterne Roche og Glaxo Smith Kline, og måske har disse studier i deres design og fortolkning været mere positive overfor antivirale midler end andre forskere ville have gjort det. Sidenhen har uafhængige britiske forskere studeret virkningen og fundet, at de antivirale midler er ringere end de oprindelige forskningsstudier viste.

Det danske indkøb af antivirale midler virker umiddelbart ulogisk, men man skal huske, at prioriteringerne bliver baseret på, hvad eksperterne siger, eller hvad vælgerne bliver tiltrukket af.

Politikeren bliver altså nogle gange nødt til at træffe beslutninger, der ikke på forhånd med sikkerhed kan bedømmes som værende gode eller dårlige. Aktørerne kan endda ende med at presse politikeren til at fremstå handlekraftig og dermed tvinge politikeren til handling på et spinkelt grundlag.

Således har det vist sig at være en overdreven investering i de antivirale midler. Der er i sundhedssystemet bred enighed om at det var en fejl, og at pengene kunne have været brugt mere effektivt andetsteds.

Litteraturliste

Andersen, P. H. (2009, december 2). Status for influenza. Hentet fra Statens serums institut:

http://www.ssi.dk/SW71596.asp

Beredskabsstyrelsen. (2008). Beredskabsplanlægning for pandemisk influenza.

Boseley, S. (2009, Maj 7). The trouble with tamiflu. Hentet fra The guardian:

http://www.guardian.co.uk/world/2009/may/07/tamiflu-swine-flu-drugs

Bremer, J. (2002). Biokemi og Molekylærbiologi (2. ed.). Nucleus.

Christoffersen, G., Johannsen, B. N., Larsen, L. O., Lomholt, J. P., Rosenkilde, P., & Ussing, A.

P. (2001). Fysiologi - kroppens funktioner. Nucleus.

Det Etiske Råd. (1996). Prioriteringer i sundhedsvæsenet - en redegørelse.

Side 25

Influenza i et sundhedspolitisk perspektiv 25

[navn fjernet]

Hate, R. (1999, marts). Replication. Hentet fra stanford university:

http://www.stanford.edu/group/virus/1999/rahul23/replication.html

Holst, P. J., Christensen, J. P., & Thomsen, A. R. (2008). Fugleinfluenza og perspektiverne for vaccination mod pandemisk influenza . Hentet fra Ugeskrift for læger:

http://www.ugeskriftet.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/UGESKRIFT_FOR_LAEGER/TIDL
IGERE_NUMRE/2008/UFL_EKCMA_2008_48/UFL_EKCMA_2008_48_#Figur%201

Houen, G., Mølbak, K., Christophersen, C., Jørgensen, F. S., & Nielsen, L. (2006).

Fugleinfluenza A (H5N1) – en pandemisk trussel? Hentet fra Techmedia:

http://www.techmedia.dk/default.asp?Action=Details&Item=2384

Hunt, M. (2009, oktober). Real-time PCR. Hentet fra Microbiology and immonology online:

http://pathmicro.med.sc.edu/pcr/realtime-home.htm

Hunt, M. (2009, maj). RNA Virus Replication. Hentet fra Microbiology and immunology

online: http://pathmicro.med.sc.edu/mhunt/RNA-HO.htm

Institut for Farmakoterapi. (n.d.). Tamiflu (oseltamivir). Hentet fra

http://www.irf.dk/dk/anmeldelser/praeparatanmeldelser/arkiv/tamiflu.htm

Jensen, K. Ø. (2009, 11 11). Mystik om H1N1-vaccines indhold. Jyllandsposten .

Johnsen, E. (1991). Strategisk analyse og syntese. Ledelse og

Erhvervsøkonomi/Handelsvidenskabeligt Tidsskrift/Erhvervsøkonomisk Tidsskrift , 55.

Johnsen, E. (1991). Strategisk analyse og syntese. Hentet fra tidsskrift:

http://tidsskrift.dk/visning.jsp?markup=&print=no&id=83016

Kemp, T. (2009, november 5). Influenza H1N1 vaccine. Det Grønne Område .

Lindqvist, A. (2009, july 24). H1N1 kan smitte hvert andet barn. Hentet fra Politiken:

http://politiken.dk/indland/article757424.ece

Lindqvist, A. (2009, november 30). Svineinfluenzaen slipper taget i danskerne. Politiken .

Side 26

Influenza i et sundhedspolitisk perspektiv 26

[navn fjernet]

Liverpool, T. (2009, juni 23). Backtracking and proofreading. Hentet fra The medical news:

http://www.news-medical.net/news//Backtracking-and-proofreading-in-DNA-

transcription.aspx

Lund, M. (2009, Juni 29). Dansker med svineinfluenza resistent overfor H1N1 . Hentet fra

Ingeniøren: http://ing.dk/artikel/99837-dansker-med-svineinfluenza-resistent-over-for-

tamiflu

Mazur, e., & Marcey, D. (2005). Influenza Hemagglutinin. Hentet fra

http://www.callutheran.edu/Academic_Programs/Departments/BioDev/omm/jmol/flu_div/s

tart.html

Rigshospitalet. (2008, januar 10). Statistik om bypass-kirurgi. Hentet fra

http://www.rigshospitalet.dk/menu/AFDELINGER/Hjertecentret/Thoraxkirurgisk+Klinik/Sy
gdom+og+behandling/Statistik+om+bypass-kirurgi.htm

Ritzau. (2009, December 9). Stor undersøgelse skyder effekten af Tamiflu ned. Politiken .

Ritzau. (2009, december 9). Stor undersøgelse skyder effekten af Tamiflu ned. Hentet fra

Politiken: http://politiken.dk/udland/article855266.ece

Rybicki, E. (n.d.). Influenza virus replication or flu life cycle. Hentet fra Russell kightley Media:

http://www.rkm.com.au/VIRUS/Influenza/lifecycle.html

Rydzy, M. S. (2009, juli 31). Tamiflu giver børn mareridt. Hentet fra Berlingske tidende:

http://www.berlingske.dk/viden/tamiflu-giver-boern-mareridt

Schwarz, E. h. (2009). Danmark holder sig afventende under global influenzastorm. Politiken

(1), 6.

Science daily. (2009, August 4). Anti-Influenza Drugs Relenza And Tamiflu Appear Equally

Effective At Preventing Flu Symptoms. Hentet fra

http://www.sciencedaily.com/releases/2009/08/2944.htm

SSI. (2009, oktober). Pandemrix vaccine. Hentet fra http://www.ssi.dk/sw70409.asp

Side 27

Influenza i et sundhedspolitisk perspektiv 27

[navn fjernet]

SSI. (2009, december 2). Ugentlige antal syge med A(H1N1)v. Hentet fra

http://www.ssi.dk/graphics/dk/nyheder/epinyt/2009/GIF/epinyt-49-09-fig-1.gif

Statens Serum Institut. (2009, december). Status for Influenza-epidemi. Hentet fra Statens

Serum Institut: http://www.ssi.dk/sw71596.asp

Statens serum Institut. (2009, oktober). Vaccination mod influenza A (H1N1)v i almen praksis •

Håndtering af pandemivaccinen. From statens serum institut: http://www.ssi.dk/sw69920.asp

Sundhedsstyrelsen. (n.d.). Embedslægerne. Hentet fra

http://www.sst.dk/Om%20styrelsen/Organisation/embedslaeger.aspx

Sundhedsstyrelsen. (2009, oktober 9). Informationspakke til myndigheder omkring vaccination mod influenza A(H1N1)v. Hentet fra

http://www.sst.dk/Sundhed%20og%20forebyggelse/Ny%20influenza/Information%20til%20
myndigheder/Informationspakke_til_myndigheder.aspx

Sundhedsstyrelsen. (2006, april 27). Pandemiplanen - bilag. Hentet fra Sundhedsstyrelsen:

http://www.sst.dk/Sundhed%20og%20forebyggelse/Smitsomme%20sygdomme/Influenza/Inf

luenzapandemi.aspx

Teknologi-rådet. (2007). Prioriteringer i sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen.

Terney, O. (2009, juli). 1918/1919 pandemien. Bionyt - Frygt for pandemi , 26.

Terney, O. (2009, juli). Svin og Influenzavirus. Bionyt - Frygt for pandemi , 20-23.

terney, O. (2009, juli). Vaccination. Bionyt - frygt for pandemi , 16-18.

Terney, O. (2009, juli). Virussets drift og skift. Bionyt - Frygt for pandemi .

Vallgårda, S., & Krasnik, A. (2007). Sundhedsvæsen og sundhedspolitik. Munksgaard Danmark.

Villesen, K., & Klingsey, M. (2009, november 24). Medicinalindustri påvirker offentlig

vaccinationspolitik. Hentet fra Information: http://www.information.dk/216476

Voller, L., & Villesen, K. (2009, november 15). Stærk Lobbyisme bag WHO-beslutning om

massevacciantion. Hentet fra information: http://www.information.dk/215355

Side 28

Influenza i et sundhedspolitisk perspektiv 28

[navn fjernet]

WHO. (2006, januar). How effective would antiviral vaccination and antiviral drug prevention and treatment strategies be for reducing the impact of the next influenza pandemic? Hentet fra

WHO - Europe: www.euro.who.int/Document/E88034.pdf

Jeg bekræfter hermed, opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp.

Ordrup Gymnasium, _________________________________

(Underskrift)