SRP om jødedom og organtransplantation i Religion B og Biologi A

Side 1

│SIDE 1 AF 28

Indholdsfortegnelse

Indledning ............................................................................................................................................ 2 Etik ....................................................................................................................................................... 2 Immunsystemet .................................................................................................................................... 3 Immunforsvaret ved organtransplantation ........................................................................................ 5 Efterbehandling af transplanterede ................................................................................................... 7 Loven – jødedommens udgangspunkt.................................................................................................. 7 De Ti Bud ......................................................................................................................................... 8 Pikuach Nefesh (”שפנ חוקיפ”) – Livsprincippet ................................................................................ 9 Hjernedødskriteriet............................................................................................................................... 9 Hjertetransplantationer ....................................................................................................................... 10 Jødisk etik .......................................................................................................................................... 13 Organtransplantationer i jødedommen ........................................................................................... 14 Analyse af bilag 1: ”Formodet samtykke” ..................................................................................... 17 Alternativer til organtransplantationer ............................................................................................... 19 Konklusion ......................................................................................................................................... 23 Kildeangivelse ................................................................................................................................ 24 Bilag 1 - "Det Etiske Råds anbefalinger om organdonation: Der bør indføres formodet samtykke vedr. organdonation"

Bilag 2 - Lydfil af samtale med overrabbiner Bent Lexner

Side 2

│SIDE 2 AF 28

Indledning

Forskning med henblik på at udvikle metoder til overførelse af væv fra et menneske til et andet begyndte så småt under 2. verdenskrig. 10 år efter krigen var man så langt med undersøgelserne omkring vævsforligelighed, at man kunne begynde at overføre de første organer fra et menneske til et andet. Dengang begrænsede det sig til at være overførsler af nyrer mellem enæggede tvillinger, men udviklingen af medicin til undertrykkelse af afstødningen af donororganer gik stærkt, og allerede i 1960’erne blev man i stand til at overføre større organer mellem mennesker, der ikke var familierelaterede [1]. Siden dengang er medicin- og teknikudviklingen på området blevet væsentligt meget bedre, og efter hjernedød i Danmark blev vedtaget som gældende dødskriterium i 1990 [2], har organtransplantation været tilbudt alvorligt syge mennesker med ingen andre muligheder for helbredelse. Denne behandlingsmetode bringer dog mange etiske dilemmaer og religiøse problemer med sig. Jeg har i min opgave forsøgt at afgøre, hvilke problemer, der er omkring overførslen af organer fra et menneske til et andet, ud fra et jødisk synspunkt. Emnet har været interessant for mig, da jeg selv er vokset op i en jødisk familie, og derfor har haft stor berøring både med religiøs etik gennem min opdragelse, og med medicinsk etik gennem min studieretnings hovedfag; biologi.

I opgaven redegøres der for de biologiske faktorer ved organtransplantationer, og for det udgangspunkt, hvorfra den jødiske etik stammer. Endvidere har jeg valgt at redegøre for det såkaldte ”hjernedødskriterium”, da det viste sig at være relevant for opgavens analyserede del, der hovedsageligt bestræber sig på at fremstille de jødisk etiske problemer ved emnet. Opgavens sidste del er i fremtidsperspektiv, og diskuterer samt vurderer både etisk og biologisk de fremtidige muligheder for erstatning af organtransplantation som behandlingsmetode.

Etik

Etik er et omfattende begreb, der, på trods af ordets tendens til at blive brugt oftere og oftere i offentlige debatter, for mange er meget svært at forstå den egentlige betydning af. I Poul Storgaard Mikkelsens bog ”Den optimale behandling”, som omhandler medicinsk etik, defineres etik som

”læren om de normer, der regulerer menneskers adfærd over for hinanden^{3} ”. Etik er altså et sæt af

intuitive, uskrevne ”regler”, som vi mennesker handler efter, når vi begår os i samfundet. Derfor er det bl.a. også etikken, der sætter grænserne for hvilke nye tiltag i samfundet, der bliver accepteret.

Når en ny idé, forskningsmetode eller opfindelse ser dagens lys, bliver tankerne bag den og dens anvendelsesmuligheder vendt grundigt, før vi klassificerer den som brugbar. Etiske overvejelser findes inden for alle fakulteter. Hvordan de kommer til udtryk afhænger af hvilket fag, der er tale

1

Etisk Råd 2008 s. 31-32

2

Etisk Råd 2008 s. 33

3

Den optimale behandling s. 9

Side 3

│SIDE 3 AF 28 om. De overvejelser, mange går med omkring organdonation, går ind under den medicinske etik.

Denne gren af etikken bestræber sig på at afgøre, hvordan vi kan forene de bedst mulige sygdomsbehandlingsmetoder med hvilke, vi som mennesker vil acceptere. Den medicinske etik forholder sig til værdiproblematikker, som der langt fra altid er enighed om, da folk prioriterer meget forskelligt, når de forholder sig til livsværdier. Når det kommer til organdonation, sættes to af de allermest basale værdier i tilværelsen på spil: Livet og døden. Kan vi tillade os at værne om integriteten omkring familiens afsked med et nyligt offer for en tragisk død, når det gælder andre menneskers liv? Og kan disse syge mennesker overhovedet tillade sig at forvente en donation af en så stor gave som samfundsbetalt behandling for deres sygdom?

Organtransplantation er uden tvivl et emne, der rejser mange etiske spørgsmål. Hvilke af dem, som er væsentlige, og hvordan de besvares bedst muligt, afhænger selvfølgelig af den enkelte persons synspunkter. Er man religiøs jøde, vil man forholde sig til spørgsmålet ud fra de regler og levemåder for medmenneskelig adfærd, der af jødedommen betegnes som rigtige – altså de jødisk etiske regler. Denne opgave baserer sig på forholdet mellem de medicinske, biologiske aspekter og de jødiske etiske problemstillinger ved en organtransplantation.

Immunsystemet

Det humane immunforsvar er en samlet betegnelse for det system af funktioner i menneskekroppen, der beskytter os mod infektioner og andre angreb fra fremmede mikroorganismer. Endvidere er immunforsvaret i stand til at nedbryde beskadigede celler og ødelagt væv, samt – i nogle tilfælde – at angribe cancerceller. Immunsystemets vigtigste funktion består i at kunne skelne mellem kroppens egne, raske celler og fremmede celler eller molekyler. Desuden skal systemet kunne kende kroppens raske celler fra de syge eller skadede. Immunsystemet er indrettet således, at det angriber alle fremmede organismer og vævstyper i kroppen, og det kan derfor ikke skelne mellem hvilke af dem, som er sygdomsfremkaldende, og hvilke af dem, som ikke er [4]. Derfor er det nødvendigt at have indgående kendskab til immunsystemets forskellige funktioner og virkemåder, når man foretager organtransplantationer, således at den transplanteredes krop ikke straks udstøder det nye organ, fordi dets celler er fremmede for immunforsvaret.

Immunsystemet inddeles normalt i tre ”afdelinger”, der hver især angriber fremmede organismer på forskellige stadier i infektionsforløbet: Det ydre forsvar, det uspecifikke forsvar og det specifikke forsvar. Samlet kaldes det specifikke og det uspecifikke immunforsvar for ”det indre forsvar”. Alle cellerne, som er knyttet til dette, hører til de hvide blodlegemer. Det ydre forsvar består af vores hud og slimhinder. Disse forhindrer i mange tilfælde, at bakterier og andre organismer overhovedet trænger ind

4

Fysiologibogen s. 105-106

Side 4

│SIDE 4 AF 28 i kroppen. Sker det alligevel, mødes de fremmede celler først af det uspecifikke forsvar. Det uspecifikke forsvar består af forskellige celletyper, der kan angribe de fremmede organismer, samt en række kemiske forbindelser, som kan nedbryde dem. Det uspecifikke forsvar reagerer umiddelbart efter de fremmede organismer er trængt ind i kroppen, men nedbryder dem ikke med lige så stor effektivitet som det specifikke forsvar [5]. Det specifikke forsvar reagerer ikke straks ved infektioner, men må først aktiveres af det uspecifikke forsvar, og således sættes det kun for alvor i gang, hvis det uspecifikke forsvar ikke selv kan nedbryde de fremmede celler. Er man blevet smittet med en virus eller en bakteriebåren sygdom, er den tid, hvor man mærker sygdommen, den tid det tager for det specifikke immunforsvar at blive fuldt ud igangsat [6].

Både det specifikke og det uspecifikke forsvar genkender fremmede mikroorganismer på de overfladestoffer, der sidder på deres cellers yderside. Disse stoffer, som typisk er kulhydrater, proteiner eller glykoproteiner, kaldes for organismens antigener. Antigenerne hos mikroorganismer er anderledes end menneskers antigener, og derfor kan immunforsvaret identificere cellerne som fremmede. Er en kropscelle inficeret med fremmed vira, vil denne udstille de virale antigener på dertil beregnede molekyler i sin overflade, således at syge kropsceller også bliver angrebet. Genkendelsen af de fremmede antigener finder sted ved hjælp af receptorer placeret på overfladen af de forskellige hvide blodlegemer.

Når det uspecifikke immunsystem opdager en fremmed eller inficeret celle, igangsættes dets celler. Disse celler har bl.a. til opgave at igangsætte det specifikke forsvar.

Cellerne i denne immunforsvarsdel kaldes lymfocytter, og inddeles i to hovedgrupper; B-lymfocytter og T-lymfocytter. Når en lymfocyts antistoffer påvirkes, begynder denne at dele sig. De nye datterceller får samme egenskaber som modercellen, og kan således bekæmpe celler med de samme antigener [7]. Lymfocytterne er specifikke forstået på den måde, at de på deres overflademembran besidder receptorer for ét bestemt antigen, kaldet ”antistoffer”. Antistoffer er en proteinstruktur, der består af to lange og to korte aminosyrekæder, som er sammensat ved hjælp af

5

Fysiologibogen s. 107

6

Fysiologibogen s. 113

7

Immunsystemet s. 42

Figur 1 - Immunforsvaret ved en virusinfektion

Kilde: Fysiologibogen s. 115

Side 5

│SIDE 5 AF 28 disulfid-bindinger, således at de ligner et Y. De to korte kæder er individuelle, og passer kun sammen med ét bestemt antigen. Hver lymfocyt kan således kun medvirke til udryddelsen af infektioner fra én bestemt type mikroorganisme, afhængigt af hvilken type antistof, dens overflade besidder [8].

Man inddeler som nævnt lymfocytterne i to hovedgrupper; B-lymfocytter og T-lymfocytter. B-lymfocytterne danner ved celledeling ud over klonede datterceller også plasmaceller og B-huskeceller.

Plasmacellerne har den evne, at de kan producere frigjorte antistoffer, der kan cirkulere i hele organismen, og således hjælpe til med at bekæmpe den pågældende infektion ved at lamme fx vira, indtil denne kan optages af en makrofag. B-huskecellerne er i stand til at huske bestemte antistoffer, således at kroppen ved en ny infektion med samme mikroorganisme, kan skabe en modreaktion langt hurtigere. Huskecellernes funktion er altså at gøre os immune over for sygdomme. T-lymfocytterne kan dele sig til flere forskellige undergrupper med hver sin funktion. De vigtigste af disse er T-hjælpeceller, T-dræberceller og T-huskeceller. T-hjælpecellernes funktion er at udsende signalstoffer, der aktiverer flest mulige makrofager (fagocyterende celletype fra det uspecifikke immunforsvar), T-dræberceller og B-lymfocytter. T-dræbercellerne nedbryder inficerede kropsceller og T-huskecellerne har overordnet set

samme funktion som B-huskecellerne^{9}.

Immunforsvaret ved organtransplantation

8

Fysiologibogen s. 115

9

Fysiologibogen s. 114

Genotype AA/00 BB/00 AB 00

Fænotype A B AB 0

Side 6

│SIDE 6 AF 28

Når man ved en organtransplantation indopererer donorens organ i modtageren, vil dennes immunforsvar reagere som ved enhver anden infektion med fremmedlegemer i kroppen. Derfor er der en række forhold, man må tage nøje stilling til, når man vælger donororganet. De væsentligste er, om donorens blod- og vævstype passer sammen. Hvor godt blodtyperne matcher hinanden bestemmes af hvilken blodtypegruppe, donor og modtager tilhører. Blodtyperne inddeles efter mange systemer, hvoraf den vigtigste - med henblik på organtransplantation - er AB0-systemet. Alle systemerne inddeler blodtyperne efter hvilke antigener, der sidder på de røde blodlegemers overflade. En rask krop danner under naturlige forhold ikke antistoffer mod de antigener, den selv besidder. De antistoffer, som man danner, er altså afhængigt af hvilken type antigener, man har genetisk anlæg for. Ved AB0-systemet findes antistofferne naturligt i ens blod. Derfor skal der være overensstemmelse mellem donor og modtagers AB0 blodtyper. Andre blodtypesystemers antistoffer er tillærte, og dannes altså kun, hvis personen udsættes for blodlegemer med fremmede antigener [10]. Hvilken type af antigener, man danner, er genetisk bestemt af et gen med tre alleler: A, B og 0, hvor 0 er recessivt og A og B er codominante.

Generne koder for tre forskellige typer antigener; A, B og H. H-antigenet dannes hos alle mennesker, og er det eneste antigen (efter AB0 systemet), der dannes hos folk med genotypen 00.

Da folk med blodtype AB ikke danner antistoffer, kan de modtage organer fra alle mennesker, mens folk med blodtype 00, der jo ikke danner antigener, kan donere organer til alle mennesker.

At bestemme en persons vævstyper, er mere vanskeligt en bestemmelsen af blodtypen. Dette skyldes, at der er langt større variation af vævstyper. Den vævstypebestemmelse, der er væsentligst i forhold til organtransplantationer, er den som bestemmes af MHC overflademolekylerne – de molekyler, som celler bruger til at præsentere fremmede antigener for immunforsvaret. Hos mennesker kaldes dette system for HLA – Human Leococyte Antigen -, og forligelighed mellem donor og modtager i dette system anses for at være det mest afgørende for om organet afstødes eller ej. Grunden til, at dette system er så variationsmæssigt komplekst skyldes, at der er mange forskellige alleler til de gener, der bestemmer MHC typerne, og at de alle er codominante – molekylerne er polymorfe. Det vil sige, at genet fra begge forældre udtrykkes for alle de forskellige

10

Fysiologi s. 251

Antigener A, (H) B, (H) A, B, (H) H

Antistoffer B A A, B

Figur 2 – AB0-systemet

Kilde: Fysiologi – Kroppens funktioner s. 252 (skema aftegnet direkte)

Side 7

│SIDE 7 AF 28 typer af MHC molekyler [11]. Som følge deraf matcher kun enæggede tvillinger hinandens vævstyper

           12
fuldstændigt.

Efterbehandling af transplanterede

Det, at fuldstændig forligelighed mellem donor og modtager er en næsten umulig ting at opnå, betyder, at transplanterede er nødt til permanent at være i medicinsk behandling efter transplantationen. Sker dette ikke, vil deres specifikke immunforsvar aktiveres, og begynde at producere antistoffer mod det nye organs vævstype, og således afstøde dette. Behandlingen består af en undertrykkelse af den transplanteredes immunsystem, en såkaldt immunsuppresiv behandling.

Ved at undertrykke immunsystemet opnås, at dette ikke er stærkt nok til at udstøde det nye organ.

Denne type behandling kræver dog en meget nøje regulering, da for høj dosering af de suppreserende stoffer vil medføre en række bivirkninger, mens for lav dosering ikke vil have den ønskede effekt. For at opnå den bedst mulige virkning bruges som oftest en blanding af medicinske præparater, som undertrykker immunforsvaret på forskellige måder. Undertrykkelsen kan bl.a. finde sted ved nedsættelse af makrofagernes funktion, hæmning af celledelingen i kroppen (således at der dannes færre immunforsvarsceller), og ophævning af T-lymfocytternes evne til at producere

          13
signalstoffer .

Loven – jødedommens udgangspunkt

”Loven” er et andet navn for det sæt regler, påbud og forbud, som udgør kernen i Toraen. ”Tora”

(הרות) stammer fra den hebraiske ordstamme ”הרה” (HRH) og betyder ”læren”. Efter jødisk tradition fik Moses overleveret Toraen direkte af Gud på Sinaibjerget efter udvandringen af Egypten. Overordnet set består Toraen af to dele: Den mundtligt overleverede (som senere er blevet nedskrevet) og den allerede nedskrevne. Den mundtlige Tora bygger på forklaringer og uddybninger af de regler, der er beskrevet i den nedskrevne del. Denne del består således af forklaringer og retningslinjer, hvor den skrevne del både består af de såkaldte ”mitzvot”, som er de

613 grundlæggende regler og gode gerninger, der samlet udgør den – efter jødisk tradition - ”rigtige” levevis, men også en historisk gennemgang af fortællinger, der fremstiller verdenshistorien fra skabelsesberetningen og frem til Moses død. Teksterne i Toraen betragtes sammen med resten af de gammeltestamentlige tekster som jødedommens kanoniske tekster. Den mundtlige overlevering kaldes ”Mishna” (nedskrevet i 2. århundrede evt.) og går sammen med de kommentarer, der er blevet tilføjet til den gennem dens levetid, under betegnelsen ”Talmud”

(samlet i 5. århundrede evt.). Disse kommentarer består af fortolkninger og forklaringer af

11

Immunsystemet s. 63

12

Når hjernen er død s. 21, 2.10

13

Når hjernen er død s. 22-24, 2.11

Side 8

│SIDE 8 AF 28

Mishnaen selv, samt af de foregående kommentarerer, og er udviklet af rabbinere og skriftlærde gennem tiden. Således fungerer kommentarerne som hjælp til forståelse af Mishnaen og Toraens ordlyd, der ofte er kompliceret og snørklet. Hele vejen op gennem tiden har jødiske skriftlærde fortolket og studeret Toraen og Talmud, for at kunne aflede svar på nutidens problemer via datidens skrifter.

En af de vigtigste forskelle på jødedommen og kristendommen, er synet på overholdelsen af loven.

Under kristendommens udvikling forkyndte Paulus, at overholdelse af loven nu var unødvendigt, og at det væsentlige i livet herefter skulle handle om troen på Jesus, da der gennem denne tro ville kunne opnås syndsforladelse [14]. I Det Nye Testamente arbejdes der altså med tro for opnåelse af et bestemt formål. I Det Gamle Testamente arbejdes der med overholdelse at loven og troen på Gud, som et individuelt valg af livsstil, som man tager, hvis man mener, at det er det rigtige for en.

Arvesynden er således ikke et begreb, man bruger indenfor jødedommen. Mennesket fødes ikke syndigt, og skal derfor ikke overholde loven for at frafalde en synd, men for så vidt muligt, undgå et syndigt liv. Loven er givet til mennesket af Gud, og foreskriver efter jødisk tro derfor den bedst mulige vej til opnåelsen af et syndfrit liv.

De Ti Bud

Da jøderne på Sinaibjerget modtog Toraen af Gud, fik de efter traditionen samtidigt overrakt to stentavler, hvor ti af de 613 bud, der udgør loven, var nedskrevet ved Guds egen hånd. Disse ti bud går igen i kristendommen, hvor de har stor religiøs betydning, på trods af Paulus forkyndelse om lovens betydning i forhold til troen. De ti bud findes to steder i Det Gamle Testamente, med næsten fuldstændig ens ordlyd [15]. De ti bud har gennem tiden fået stor kulturel betydning for de vestlige samfund, og selv mange ikke-troende betragter de fem sidste som altafgørende normer, for at et samfund kan bestå.

14

Galaterbrevet kap. 3, v. 19-29

15

2. Mosebog kap. 20, v. 2-17 og 5. Mosebog kap. 5, v. 6-21

Side 9

│SIDE 9 AF 28

1. Jeg er Herren din Gud

2. Du må ikke have andre guder

3. Du må ikke misbruge din Guds navn

4. Du skal holde sabbatten hellig

5. Du skal ære din far og din mor

6. Du må ikke myrde

7. Du må ikke bryde ægteskab

8. Du må ikke stjæle

9. Du må ikke lyve

10.

Du må ikke begære din næstes ejendom

Disse sidste fem bud viser os, at jødedommen ikke alene betragter forholdet mellem mennesket og Gud som væsentligt, men i høj grad også lægger vægt på, at forholdet mennesker imellem skal præges af gensidig respekt. Inden for jødedommen har der været mange diskussioner, om hvorvidt de ti bud skal betragtes som vigtigere end de 603 andre mitzvot, og der er i dag endnu ikke fuld enighed mellem rabbinerne.

Pikuach Nefesh (” חוקיפ שפנ ”) – Livsprincippet

Fælles for mange af de 613 mitzvot i det Gamle Testamente er en gennemgående næstekærlig livsforståelse. Budene bestræber sig overordnet set alle på, at behandling af alle væsner skal være lige og med stor respekt. På baggrund af retfærdighedsforståelsen og tolerancen i så mange af buddene har rabbinere gennem tiden været enige om, at jødisk tankegang altid skal bære præg af næstekærlighed. Samtidig forstås det, at jødedommen altid sætter livet højest, da denne gave fra Gud er det mest værdifulde et menneske kan opnå. Sammenstillet har disse to livsanskuelser givet anledning til et princip, der spiller en stor rolle i afgørelsen af mange jødisk etiske diskussioner.

”Livsprincippet” er det danske navn for denne grundtanke, der på hebraisk kaldes ”pikuach nefesh”.

Et af de bibelcitater, der ligger til grund for livsprincippet kan findes i den sidste del af 3. Mosebogs vers 19:16: ”Gå ikke omkring med sladder blandt dine medmennesker; du må ikke stiltiende se til, at din næste forbløder; jeg er Herren”. Livsprincippet betyder i praksis, at alle jødiske love bliver tilsidesat, hvis formålet er at redde liv. Kun tre bud sættes forud for livsprincippet: Forbuddene mod mord, incest og tilbedelsen af andre guder [16]

Hjernedødskriteriet

Hjernedødskriteriet er accepten af, at et menneske er afgået ved døden, når han eller hun har været udsat for uoprettelig skade på hjernestammen. Irreversible skader på hjernestammen medfører, at personens kredsløb før eller siden vil stoppe fuldstændigt, uanset hvor mange tekniske

16

Oplysningerne til baggrund for udarbejdelsen af afsnittet ”Loven – jødedommens udgangspunkt” samt underafsnittene ”De Ti Bud” og ”Pikkuach Nefesh – livsprincippet”, er fremkommet via samtale med overrabbiner i København, Bent Lexner.

Figur 3 – De Ti Bud

Kilde: Jødedommen – en Tekstcollage s. 36

(her meget forenklet version)

Side 10

│SIDE 10 AF 28 hjælpemidler, der gøres brug af [17]. Nedbrydelse af cellerne i hjernen og hjernestammen finder sted, når blodgennemstrømningen til disse områder ophører i 5-10 minutter. Denne nedbrydelse forårsager et stop i de fysiologiske funktioner, der styres her, hvilket inkluderer respirationen, som er et afgørende kriterium for hjertets pumpefunktion. Således kan hjernedødskriteriet betragtes som et forstadium til hjertedød, og man kan undre sig over, hvorfor der har været så stor debat om dets lovmæssige indførsel. Spørgsmålet kan med stor sandsynlighed tilskrives de psykologiske barrierer, der skal nedbrydes, før man kan anerkende, at en hjernedød person virkelig ikke har noget håb for overlevelse. En hjernedød person ligner nemlig ikke det, vi normalt forbinder med et lig. Dette skyldes, at legemskredsløbet, på trods af den ødelagte blodforsyning til hjernen, i et begrænset tidsrum kunstigt kan opretholdes ved hjælp af respiratorer og medicinsk behandling [18]. På den måde forsynes kropscellerne fortsat med ilt, forrådnelsesprocesserne lader vente på sig, og den afdødes krop fremstår varm og levende. Derfor forveksler mange hjernedød med en slags koma, og har svært ved at acceptere, at hjerneaktiviteten hos den hjernedøde er uigenkaldeligt mistet.

Igangsættelsen af nedbrydelsesprocesser i de indre organer er betinget af, at blod-gennemstrømningen – og dermed tilføringen af næring og ilt – stopper i længere tid. Hvor lang tid, en kropsdel kan overleve uden blodgennemstrømning, er forskelligt fra organ til organ, men ingen organer kan klare sig uden blod mere end få timer. Derfor er udtagelsen af organer fra en donor præget af et stort tidspres, hvorfor tidspunktet for den endelige konstatering af donors død er meget vigtig. Derfor er hjernedødskriteriet nødvendigt for at kunne anvende transplantationer af livsvigtige organer som brugbar behandlingsmetode. Hvis man ikke kan anerkende, at et menneske er afgået ved døden, før dennes hjerte er endegyldigt stoppet, så vil nedbrydningen af donor-organerne være så langt fremme, før man kan indoperere disse i recipienten, at transplantationen i mange tilfælde ikke vil lykkes [19]. Hvert år erklæres mellem 100 og 200 danske mennesker for hjernedøde [20]. Hjernedødskriteriet kommer altså kun på tale for en meget lille procentdel af de danskere, der hvert år mister livet. Alligevel har der i mange år været talrige etiske diskussioner om hjernedødskriteriets betydning og gyldighed. Også de jødisk etiske problemer omkring organ-transplantation baserer sig i høj grad ud fra accept eller afvisning af hjernedød som gældende dødskriterium.

Hjertetransplantationer

Som beskrevet i opgavens redegørende del, er forståelse af immunsystemets mange funktioner en utrolig vigtig del af de medicinske aspekter bag – og omkring organtransplantationer. Derfor er der

17

Etisk råd 2008 s.53

18

Etisk råd 2008 s. 53

19

Etisk råd 2008 s. 53

20

Etisk råd for unge 2011 s. 11

Side 11

│SIDE 11 AF 28 også mange forholdsregler, der skal tages før, efter og under en transplantationsoperation.

Organtransplantationer tilbydes kun til patienter, for hvem lægerne har vurderet, at dette er den eneste og sidste mulighed for helbredelse, samt for hvem det vurderes, at en transplantation kan forbedre patientens livskvalitet væsentligt [21]. For at afgøre om dette er tilfældet, tages der for hver potentiel transplantationspatient mange forskellige prøver og tests, der har til formål at kunne give et bredt, samlet billede af patientens helbredsmæssige tilstand. På den måde vurderes det, om patienten egner sig til den krævende efterbehandling, samt om der er andre muligheder for behandling. Operationsforløbet er i langt de fleste tilfælde derfor meget langvarigt. Desuden må der oftest lægges en betragtelig ventetid til, mens patienten står på venteliste til et donororgan – et tidsrum, der alt efter patientens tilstand og de til rådige donororganer, nogle gange kan tage år [22].

Dette tidsrum opstår, da der er mangel på villige donorer i Danmark, hvilket kan være fatalt for patienterne og hvert år dør mange mennesker, mens de står på ventelisten. Jeg har i dette afsnit valgt at tage udgangspunkt i beskrivelse og analyse af en hjertetransplantation, da der for mig at se knytter sig nogle helt særlige etiske problemstillinger til dette organ. For det første er hjertet et af de organer, der ikke kan hentes fra en levende donor, og således spiller den etiske diskussion om hjernedødskriteriet også ind. Hjertet er desuden den del af kroppen, hvis virke bruges som kriterium for afgørelsen af, om et menneske er afgået ved døden eller ej – hjertedødskriteriet. Desuden er hjertetransplantationer ofte forbundet med psykiske komplikationer for den transplanterede, da hjertet for mange er et universelt kulturelt symbol på det mest livgivende organ.

Det har kunnet lade sig gøre at foretage hjertetransplantationer siden 1968. Siden da har teknikkerne udviklet sig voldsomt, og overlevelsesraten efter en transplantation samt livs forlængelsen er begge stadigt voksende i takt med udviklingen af bedre og mere specifik immunforsvarsdæmpende medicin [23]. Hjertetransplantationer tilbydes folk med uhelbredeligt hjertesvigt, altså folk hvis hjerter af en eller flere årsager pumper for lidt blod ud i kroppen. Hjertesvigt kan skyldes mange forskellige ting, men som oftest er årsagen, enten at blodpropper har forårsaget så stor forringelse af hjertets blodtilførsel, at en del muskelvæv er omdannet til slapt arvæv, hvilket forringer hjertets sammentrækninger, eller at patienten lider af en sygdom, der medfører kardiomyopati – svækkelse af hjertemusklen – hvor årsagen ofte er svær at fastslå. Endelig kan hjertesvigt skyldes medfødte sygdomme eller sygdomme i hjerteklapperne [24]. Før en hjertetransplantation kommer på tale, må den potentielle patient som nævnt gennemgå en lang række prøver og tests, som har flere forskellige formål. For det første skal det afgøres, om transplantation er den eneste mulighed for at helbrede

21

Rigshospitalets patientinformation – hjerte/lungetransplantationer s. 14

22

Rigshospitalets patientinformation – hjerte/lungetransplantationer s. 15

23

Etisk råd 2008 s. 32

24

Rigshospitalets patientinformation – hjerte/lungetransplantationer s. 7

Side 12

│SIDE 12 AF 28 patienten på længere sigt. For det andet skal det afgøres, om patienten er i en helbredsmæssig tilstand, hvor han eller hun vil kunne overleve de komplikationer, der er efter ethvert større operativt indgreb i kroppen. Til sidst er det væsentligt, at patienten er fuldstændig fri for infektioner, da efterbehandlingen af ham eller hende vil tære hårdt på immunforsvaret. De testmetoder, som benyttes, er forskellige typer af scanning (røntgen, EKG, ultralyd mm.), indsprøjtninger med radioaktivt stof med efterfølgende scanning, samt undersøgelser foretaget af speciallæger. Røntgen og ultralydsscanningerne har til formål at kortlægge det egentligt sygdomsforløb for at afgøre, om transplantation virkelig er den ”sidste udvej”. Scanningerne med radioaktive indsprøjtninger kan både hjælpe med dette, men kan også fx give et billede af nyrernes funktionsdygtighed. Det er vigtigt, at nyrerne fungerer inden en transplantationsoperation, da de bliver hårdt belastet af den immunforsvarsdæmpende medicin, der er nødvendig efter operationen. Undersøgelser af speciallæger – fx gynækologer og tandlæger – er en sikringsforanstaltning, der tages for at være helt sikker på, at patienten ikke har infektioner i nogen dele af kroppen [25].

Selve hjertetransplantationen er en kompleks operation, der forgår over tre trin: Udtagelse af donorhjertet, udtagelse af modtagerens hjerte og transplantation af donorhjertet. Desuden hører en hel del formelt arbejde ind imellem trinene; den mulige donors pårørende skal have besked (evt.

konsulteres, hvis den hjernedøde ikke er registreret i donorregisteret), hjertets tilstand skal tjekkes, og der skal gennem en koordinator i transplantationscentret findes en mulig modtager. Dertil kommer også transport af donorhjertet efter udtagningen. Det er vigtigt, at deloperationerne er meget koordinerede, så modtageren af donorhjertet ligger ”åben”, når hjertet ankommer til operationsstuen. Dette er nødvendigt, da der er grænser for hvor længe donorhjertet kan befinde sig uden for kroppen. Til donoroperationen hører også mange etiske problemstillinger inden for den jødiske etik, da der i jødedommen findes mangler for- og påbud vedrørende behandlingen af døde mennesker (nærmere beskrivelse af disse overvejelser findes i næste afsnit).

Når donorhjertet ankommer til det hospital, hvor selve transplantationen skal foregå, er recipienten klar til operationen. Dog venter man med at blotte hjertet, til donorhjertet er blevet dobbelttjekket med henblik på blod- og vævstypematch samt funktionsdygtighed og antistoffer fra smitsomme sygdomme. Herefter påbegyndes udtagelsen af det syge hjerte, samt selve transplantationen.

Patienten åbnes ved et snit på langs gennem brystbenet, og tilkobles straks en hjertelungemaskine uden for kroppen, hvis funktion er at ilte blodet og pumpe det rundt under operationen. Herefter frakobles det syge hjerte ved snit i de store arterier og vener, der binder det til hjerte-

25

Rigshospitalets patientinformation – hjerte/lungetransplantationer s. 10-12

Side 13

│SIDE 13 AF 28 lungekredsløbet og legemskredsløbet samt i det omkringliggende væv [26]. Donorhjertet isættes ved sammensyning af dets vener og pulsårer og patientens egne kar, og brystkassen lukkes først, når det nye hjerte slår stabilt. Behandling med immunsuppressive midler påbegyndes allerede, mens

                             27
patienten ligger på operationsbordet .

Efter en hjertetransplantation tages der mange forholdsregler omkring den transplanterede, bl.a.

fordi brugen af de immunsuppressive midler i den umiddelbare eftertid er meget høj. Den transplanterede isoleres på en stue, og læger samt pårørende må bære kitler og desinficere sig, når de træder ind på denne. Ud over de mange kliniske forholdsregler, tilkobles hjertetransplanterede også en udvendig pacemaker, så lægerne kan regulere hjerterytmen, indtil det nye hjerte er fuld ud funktionsdygtigt igen. Desuden er patienterne tilkoblet mindst 3 katetre til henholdsvis iltforsyning medicininjektion og prøvetagning af forskellig art, samt apparatur, der konstant aflæser hjertefunktionen. Medicineringen med de immunsuppressive midler nedsættes gradvist efter transplantationen, da chancen for afstødning formindskes betydeligt efter de første uger.

Jødisk etik

Jødedommen betegnes af mange som en ”lovreligion”. En religion hvor regler, forskrifter, påbud og forbud findes i hobetal. Men det, at alle de kanoniske tekster i jødedommen har været fortolket af mange forskellige mennesker i mange tusinde år, vidner om, at jødedommen samtidig er en fortolkningsreligion. En religion, der tager højde for, at dens bud må forstås forskelligt ud fra hvilke muligheder for overholdelse, der findes i det samtidige samfund. Det, at rabbinere og skriftlærde i så mange år har taget afstand fra at forstå Toraen og Mishnaen som autoritære og fuldstændig ukrænkelige tekster, men i stedet har tolket på fortolkninger – ja, endda inddraget andre lærdes fortolkninger i deres egen forståelse – det viser os, at jødedommen til hver en tid skal opfattes som en filologisk religion. Jødedommen må altså aldrig forstås som en monolitisk størrelse, hvilket der da også tages højde for i mange af de kanoniske teksters egentlige ordlyd [28]. Denne religionsforståelse er utrolig vigtig at have i baghovedet, når man arbejder med jødisk etik. Uden dette fortolknings- og diskussionselement, ville jødedommen som en flere tusinde år gammel religion, have svært ved at forholde sig positivt over for fx nye medicinske tiltag i samfundet. En kategori, som organtransplantation i høj grad falder ind under. Noget andet, man må huske på, er, at jødedommen ikke arbejder med et begreb om ”skæbne”. I jødedommen mener man, at mennesket i sin overholdelse af loven står til ansvar over for Gud, og man stiller derfor spørgsmålet om, hvordan

26

Animation af en hjertetransplantation – www.medmovie.com

27

Hjerteoperation – Rigshospitalets patient internetinformation

28

Jødedommen – en tekstcollage s. 39

Side 14

│SIDE 14 AF 28 nogen kan stilles ansvarlig, hvis de ikke har haft indflydelse på tingenes gang [29]. Efter jødisk tradition mener man således ikke, at sygdom er et fænomen, der er forudbestemt af Gud, og derfor ikke med ret kan helbredes. Tværtimod arbejder man ud fra principper, der siger, at man skal helbrede sin næste, i så vidt omfang det er muligt. Hele tanken om, at vi som mennesker gerne må – og er forpligtede til – at helbrede andre, stammer fra tolkning af vers 21:18 og 21:19 i 2. Mosebog:

”Når der opstår strid mellem mænd, og den ene slår den anden med en sten eller med knytnæve, dog ikke så at han dør, men han må holde sengen, hvis han så igen kan stå op og gå på gaden ved hjælp af sin stok, så skal den, der slog, gå fri; dog skal han betale ham for tabt arbejdsfortjeneste, og for at han skal blive helt rask [30].” Disse vers danner meget af grundlaget for hele den jødiske

                        31
tilgang til medicinske områder .

At jødedommen har været så gennemfortolket og uddybet af så mange forskellige mennesker, har selvfølgelig også medført, at den i dag praktiseres meget forskelligt i forskellige befolkningsgrupper. Få religiøse jøder vil derfor betegne mindre religiøse mennesker, eller folk, der praktiserer religion anderledes end dem selv, som ”ukorrekte jøder”. Jødedommen er en individuel religion, der fremtræder i utrolig mange afstøbninger. Denne debatkultur inden for religionen betyder, at der også på emnet omkring transplantation af organer findes forskellige holdninger.

Organtransplantationer i jødedommen

Siden 1996 har der hvert 5. år i København været afholdt en større international kongres om jødisk medicinsk etik. Kongressen er arrangeret af jødiske læger, og lægger fokus på jødedommens etiske problemstillinger vedrørende moderne medicinske teknikker. Jeg har for at forstå de jødiske problematikker omkring organtransplantation, samt argumentation for løsningerne til disse, valgt at analysere et afsnit i den bogudgivelse, der blev lavet efter kongressen i 2001 kaldet ”Selected Topics in Jewish Medical Ethics”. Afsnittet, der er forfattet af læge Fred Rosner, omhandler både generel jødisk etik ved organtransplantationer, samt underafsnit, der går i dybden med etikken omkring transplantationen af udvalgte organer. Af disse underafsnit har jeg valgt at udtage de efter min mening væsentligste pointer fra det af dem, som omhandler etikken ved hjertetransplantationer, for at få et mere detaljeret indblik i, hvordan der ses på de transplantationer, der ikke kan foretages, mens donoren lever (herunder falder altså ikke nyre, hornhinde eller knoglemarv). Analysen har jeg sammenstillet med resultaterne af en samtale, jeg har haft med Henri Goldstein, der er dansk-jødisk praktiserende læge og præsident på kongressen. Desuden har jeg medtaget væsentlige pointer fra

29

Jødedommen – en tekstcollage s. 38

30

2. Mosebog kap. 21, v. 18+19

31

Oplysning er fremkommet via samtale med overrabbiner i København, Bent Lexner

Side 15

│SIDE 15 AF 28 artiklen ”Hjerteløs og hjernedød”, der blev bragt i det dansk-jødiske livsstilsmagasin Goldberg i august 2007.

Både af min samtale med Goldstein og af Rosners tekst fremgår det tydeligt, at mange af de vigtigste etiske elementer ved organdonationer går på afgørelsen af, hvornår en person kan erklæres for død. Et dilemma, der skaber mange diskussioner. Rosner laver i sit skriftlige oplæg en tredeling af de etiske problemstillinger vedrørende organdonation: De, der omhandler donoren, de, der omhandler lægerne, og de, der omhandler recipienten. Først gennemgår han dem, der hovedsageligt drejer sig om recipienten. I jødedommen findes mange regler om begravelse af de døde, da man tror på genopstandelse ved Messias tilbagevenden til Jorden. Derfor gøres der meget ud af, at alle mennesker skal begraves hele, og ikke for eksempel kremeres. Rosner kigger med henblik på denne tanke på spørgsmålet om, hvilken status de transplanterede organer har i den nye krop. Bliver de en fuldt ud accepteret del, eller skal de vende tilbage til donoren, når recipienten dør? Donoren har jo på dette tidspunkt sandsynligvis været begravet i mange år. Desuden stiller Rosner spørgsmålet om, hvad der skal ske med det syge organ. Dette organ, der er skabt af Gud, har jo tjent recipienten i mange år. Kan man bare kassere det? Goldstein fortæller om disse problemstillinger, at hovedsagen er, at vi fastholder en respekt for kroppen – Guds forunderlige skaberværk. Man vil man anse det for uanstændigt at genoperere i recipienten efter dennes død, og derfor accepterer man, at det transplanterede organ bliver en del af recipientens krop på moralsk lige fod med de andre kropsdele.

Hvad angår det syge organ, bør man ifølge jødisk tankegang begrave det, med de ritualer, der tilhører en jødisk begravelse [32]. Et andet jødisk, etisk dilemma, der angår recipienten, er spørgsmålet om, hvorvidt han eller hun må udsætte sig selv for faren ved en transplantationsoperation. I Den Femte Mosebog står der skrevet i vers 4:9: ”Tag dig blot i agt og tag godt vare på dig selv, så at du ikke glemmer de ting, som dine øjne har set, og de ikke forsvinder fra dine tanker, så længe du lever [33] ”. Denne sætning tolkes i Talmud til at betyde, at vi er forpligtet til at tage vare på vores liv, og undgå enhver form for fare rettet mod vores fysiske velbefindende. På grund af dette er recipienten forpligtet til at overveje chancerne for helbredelse ved transplantationen nøje, før han vælger dette som behandlingsmetode.

De største etiske problemer, der knytter sig til donoren, kan langt hen af vejen sammenkobles med de, der knytter sig til transplantationskirurgerne. Disse baserer sig nemlig begge på afgørelsen af, hvornår en person kan karakteriseres som afgået ved døden. For det første må man tage stilling til, om hjernedødskriteriet også inden for den jødiske etik kan medregnes som gældende dødskriterium.

I artiklen ”Hjerteløs og hjernedød” fremstiller forfatterne Jacques Blum og Eva Bøggild dilemmaet

32

Oplysninger er fremkommet via samtale med læge Henri Goldstein

33

5. Mosebog kap. 4, v. 9

Side 16

│SIDE 16 AF 28 således: ”Problemstillingen i diskussionen om transplantation af hjerter er for så vidt enkel: hvis man ønsker denne type transplantationer, så må man enten anerkende hjernedød som et dødskriterium eller acceptere at man begår drab [34].” Indenfor jødedommen – og inden for den helt basale etik – er accepten af drab selvfølgelig ikke en mulighed. Derfor kommer debatten ned til, om man kan argumentere for accepten af hjernedød som egentligt dødskriterium. Rosner peger i teksten på hvor mange problemstillinger, der opstår, hvis man ikke kan det. Først og fremmest er der, som nævnt, spørgsmålet om, hvorvidt lægerne begår drab, når de fjerner organerne fra den hjernedøde donor. Den klassiske jødiske forståelse af hvornår et menneske er dødt, afgøres ud fra udeblivelse af hjerteslag og ophør i vejrtrækningen over en kortere tidsperiode [35]. En opfattelse, der stammer fra diskussioner i Talmud. På baggrund af denne betragtning mener nogle rabbinerne at kunne udlede, at et menneske må regnes for levende, selv hvis dets kredsløb kun er holdt kunstigt i gang, og al hjernefunktion er tabt [36]. Derfor argumenterer de for, at organudtagelse, der kræver, at donoren er død, ikke kan tillades, før hans eller hendes hjerte ikke slår længere, hvilket, som nævnt tidligere i opgaven, næsten umuliggør transplantation af organer, der er følsomme over for ophør i blodgennemstrømningen. Rabbinere, der argumenterer mod hjernedødskriteriets gyldighed, mener altså, at transplantationskirurgerne begår drab, og på den måde bryder det 6. bud: Du må ikke myrde. Som nævnt i afsnittet om livsprincippet anses netop dette bud for værende så basalt, at det ikke engang må brydes, hvis man gør det med henblik på redningen af en andens liv. Blum og Bøggild fremlægger dog i ”Hjerteløs og hjernedød” baggrunden for den modsatte holdning i jødiske kredse; accepten af hjernedødskriteriet. En holdning, som mange moderne rabbinere efterhånden har taget til sig. En af de rabbinere, der har forsket mest på emnet, er den nu afdøde Moshe Feinstein [37]. Feinstein brugte en stor del at sit liv, på at forske i gamle tekster fra Talmud og gamle fortolkninger af meget anerkendte jødiske lærde. Han sammenstillede sine resultater med medicinske studier af mere end 200 hjernedøde personer. Den konklusion, han kom frem til, var, at det væsentlige i jødedommen ikke er konstateringen af kredsløbsophøret, men årsagen til det. Han mente, man kunne sammenligne et hjernedødt menneske med et firben, der har smidt halen; selvom der pga. neurotisk aktivitet stadig kan være livstegn i halen, vil ingen regne den som levende.

De jødisk etiske problemer stopper dog ikke fuldstændig, selvom man vælger at acceptere hjernedød som egentligt dødskriterium. Den række af problemer, der opstår efter accepten, er blot langt enklere at argumentere mod – her benytter rabbinerne sig af det tidligere beskrevne livsprincip: pikuach nefesh [38]. For ligegyldigt hvilke regler, man bryder ved udtagelsen af organer

34

Goldberg nr. 3, august 2007 s. 34

35

Selected Topics in Jewish Medical Ethics s. 63

36

Selected Topics in Jewish Medical Ethics s. 62

37

Goldberg nr. 3, august 2007 s. 36

38

Oplysninger er fremkommet via samtale med læge Henri Goldstein

Side 17

│SIDE 17 AF 28 fra et dødt menneske, sker dette kun med henblik på at redde et andet menneskes liv, og som overrabbiner i København Bent Lexner forklarer i ”Hjerteløs og hjernedød”, så vinder livsprincippet i en konflikt mellem overholdelse af den jødiske lov og redningen af et liv [39]. Derfor ser man bort fra en masse lovbestemte retningslinjer for behandlingen af døde mennesker, som stammer fra diskussioner mellem rabbinere i Talmud. Disse inkluderer bl.a., at man ikke må drage nytte af døde mennesker, at man ikke må lemlæste eller vanhellige døde mennesker, og at man ikke må forsinke begravelsen af døde mennesker. Ud over disse problemer rejser Rosner også spørgsmålet om, hvorvidt man kan tillade sig at udtage organer fra donoren, uden først at have de pårørendes tilladelse. For hvis man gør det, bryder man så ikke det 9. bud, der forbyder os at stjæle [40]? I Danmark er det ikke tilladt at udtage organer fra en donor, førend man er bevidst enten om hans eller hendes eget samtykke, eller, hvis dette er ukendt, familiens samtykke. I ”Hjerteløs og hjernedød” citeres Lexner således: ”Den jødiske lov er til for menneskene og ikke omvendt. Det betyder, at det er tilladt at overtræde endda et eller flere af De Ti Bud, hvis hensigten er at redde menneskeliv. [41] Det er altså ikke på grundlag af brud på De Ti Bud, at vi skal undgå at udtage organer fra en donor, selvom de pårørendes tilladelse ikke er kendt. Goldstein forklarer dog, at man efter jødisk moral, altid vil søge tilladelse til udtagelse af organer fra den afdødes pårørende, inden transplantationen påbegyndes, da man i så stort omfang, det er muligt, bør undgå at bryde love, selv på tidspunkter hvor det er tilladt. Hele diskussionen om tilladelsen fra de pårørende eller fra donoren selv, giver anledning til et andet problem inden for den jødiske etik. Da mennesket inden for jødedommen er forpligtet til altid have en næstekærlig menneskeforståelse i tankerne bag sine handlinger, kan man nemlig spørge, om den jødiske etik overhovedet kan tillade, at et menneske ikke indvilliger i at lade sine organer donere? Dette spørgsmål vil blive uddybet i næste underafsnit.

Analyse af bilag 1: ”Formodet samtykke”

Bilag 1 er et uddrag fra Etisk Råds udmelding fra 2008, der omhandler etikken omkring organtransplantationer. Etisk Råd tager i udgivelsen højde for alle de etiske problemer, der opstår i forbindelse med organdonation og – transplantation. Det afsnit, der er medtaget i bilaget, stammer fra det kapitel i udgivelsen, der fremlægger de tiltag, rådet har diskuteret. I kapitlet bekendtgør Rådet hvilke holdninger, de forskellige medlemmer har, samt hvad deres argumentation for disse er.

Bilaget er en fremlæggelse af argumentationen fra de 7 af rådets 17 medlemmer [42], som mener, at der i Danmark bør indføres såkaldt ”formodet samtykke” vedrørende organdonation. Indførelsen af formodet samtykke eller fravalgsordning vil sige indførelsen af, at man i organdonorregistreret skal

39

Goldberg nr. 3, august 2007 s. 34

40

Selected Topics in Jewish Medical Ethics s. 55

41

Goldberg nr. 3, august 2007 s. 34

42

Etisk Råds hjemmeside

Side 18

│SIDE 18 AF 28 registrere sit fravalg af at fungere som organdonor, som erstatning for den nuværende ordning, hvor man skal registrere sit valg om samme. Har en hjernedød potentiel donor ikke registreret sin modstand af organudtagelsen, har lægerne som udgangspunkt ret til, at bruge hans eller hendes organer til transplantation. Ved en sådan ordning vil de pårørende formelt set ikke have indflydelse på, om den afdødes organer doneres. Dog gør medlemmerne i Etisk Råd opmærksom på, at de pårørende i praksis skal have mulighed for at modsætte sig udtagningen af organer, hvis de aktivt viser modstand over for dette, når de informeres om den hjernedødes tilstand. Medlemmerne argumenterer for indførelsen af formodet samtykke ud fra tre hovedargumenter: For det første mener de, at organdonation er en værdimæssig præference. Derfor bør vi som samfund sende et signal om, at det at være organdonor skal være en etisk grundregel i vores samfund: ”Men derudover mener de nævnte medlemmer, at en fravalgsordning i etisk forstand er en bedre løsning end den nuværende regulering af organdonation – ikke kun på grund af det forventeligt højere antal organdonorer – men også fordi en fravalgsordning eller det formodede samtykke indeholder en ønskværdig signalværdi om, at det at blive organdonor er et etisk gode og en etisk norm i vores samfund. [43] ”. Ud over den værdimæssige etik ved indførelsen af formodet samtykke, mener medlemmerne også, at indførelsen af formodet samtykke vil medføre, at antallet af donorer stiger væsentligt, da de folk, som i dag ikke tager aktivt stilling til organdonation, selvom de ikke er modstandere, automatisk vil betragtes som donorer. Desuden vil et stort pres tages af de pårørendes skuldre, da de slipper for at skulle tage den endelige beslutning om udtagningen af organerne, mens de i forvejen er i en udsat situation fuld af sorg.

Inden for jødedommen vil forholdet til det formodede samtykke være betinget af, om man tilhører den gruppe, der anerkender hjernedødskriteriet, eller den, som ikke gør. Anerkender man ikke hjernedød som dødskriterium, er udtagning af organer fra døde donorer ikke en behandlingsmetode, man vil anerkende som brugbar. Derfor vil spørgsmålet om indførelsen af formodet samtykke være noget, man ville forholde sig stærkt negativt til. Anerkender man hjernedødskriteriet, er sagen en helt anden. Først ved anerkendelsen, er det relevant at kigge på den jødiske etik omkring indførelsen af det formodede samtykke. Et spørgsmål, der som et af få inden for jødisk etik, findes stor enighed om. Både Goldstein og Lexner giver samme direkte svar: Anerkender man organtransplantationer som brugbar helbredelsesmetode, vil det være etisk rigtigt at indføre formodet samtykke. Ved formodet samtykke vil det efter jødisk etik være forkert at sige nej til donation af sine organer. Gør man dette, vil man bryde med den gennemgåede jødiske tanke om, at vi alle er forpligtet til at hjælpe hinanden og ikke kan fornægte os denne pligt. At sige nej til at være organdonor vil være at gå imod et opbygget system for at modsætte sig sin etiske pligt. Mens

43

Bilag 1 s. 2, l. 65-70

Side 19

│SIDE 19 AF 28 organdonationsregisteret fungerer som det gør i dag, har folk den mulighed, at de kan forholde sig passive til spørgsmålet om donation. Ved ikke at aktivt sige nej, har man for så vidt ikke brudt nogen jødisk etiske regler, selvom det kan diskuteres, hvorvidt man opfylder sin etiske pligt [44].

Alternativer til organtransplantationer

Organtransplantationer er for mange uden tvivl et følsomt område at diskutere. Det er et emne, præget af mange etiske dilemmaer og stor uvilje til stillingtagen blandt befolkningen. Ikke desto mindre er det i øjeblikket den eneste mulighed, vi har for at helbrede patienter med livstruende hjerte-, lunge- eller leversvigt (nyresvigt kan også behandles med det noget mindre livskvalitets-forbedrende dialysesystem). Derfor er det nødvendigt for helbredelsen af flest mulige mennesker med organsvigt, at så mange folk som muligt melder sig som organdonerer. Desværre har mange svært ved at tage det sidste skridt og aktivt tilmelde sig organdonorregisteret, og derfor er der i dag et større antal mennesker, der har hårdt brug for nye organer, end der er donororganer til rådighed.

Det er en af årsagerne til, at forskning inden for nye metoder til helbredelse af organsvigt er af overordentlig stor vigtighed for samfundets lægevidenskabelige udvikling. Men når nu det længste, vi er kommet indtil videre – udvikling af metoder til vellykket overflytning af organer mellem mennesker – rejser så mange etiske problemstillinger, kan lægevidenskaben så tillade sig at træde endnu længere ind over den uplacerbare etiske grænse? Og hvis ikke, kan det så lade sig gøre at udvikle helbredelsesmetoder til organsvigt, der ikke indebærer store etiske problemkomplekser?

Nogle af de alternativer til organtransplantation, man indtil videre forsker i, er xenotransplantation og stamcellebaseret reparativ medicin. ”Xeno” er græsk og betyder fremmed. Xenotransplantation er det navn, man har givet transplantation mellem forskellige arter [45]. Hvis man kunne avle dyr kun med det formål at have et lager af transplantationsdygtige organer, ville hele problematikken omkring manglende organer til behandling af dødssyge mennesker være løst. Desuden ville vi slippe for at tage stilling til, om vi selv havde lyst til at få vores organer placeret i andre mennesker efter vores død, og således ville den del af de etiske problemstillinger omkring organdonation blive ligegyldig. Dog er der mange biologiske problemer ved xenotransplantationer mellem dyr og mennesker, der endnu er uløste. For det første findes der – ligesom ved transplantationer mennesker i mellem – problemer med afstødning af de nye organer. Et dyrs vævstype er overordnet set uforligneligt med menneskets, da dyrenes celler på overfladen besidder helt andre typer af antigener. Især når man tænker på xenotransplantation mellem diskordante arter, kommer vævsforligeligheds problemerne på tale. Dette skyldes i høj grad, at alle laverestående pattedyr

44

Oplysninger til baggrund for udarbejdelsen af dette afsnit er fremkommet via samtale med overrabbiner i København Bent Lexner, og læge Henri Goldstein

45

Organtransplantation og stamcellemedicin s. 64

Side 20

│SIDE 20 AF 28 besidder et antigen kaldet α-GAL, som mennesker og menneskeaber ikke besidder.

Xenotransplantation mellem mennesker og disse aber er ikke en reel mulighed, da der er tale om meget truede dyrearter, derfor må man kende til antistoffets betydning. Mennesker besidder et naturligt antistof, anti-α-GAL, der binder sig til α-GAL. Biosyntesen mellem de to stoffer igangsætter en reaktion fra et enzym, der under normale omstændigheder er inaktivt. Reaktionen igangsætter nedbrydningen af endothelceller i det fremmede organ, der således afstødes fra kroppen [46]. For at hindre den hyperaktive rejektion af xeno-organer, har man bl.a. forsket i at udvikle genmanipulerede grise, der mangler genet for dannelse af α-GAL antigenet. På trods af at det i dag er lykkedes at fremavle sådanne ”knock-out” grise, er der mindst ét alvorligt problem, der må løses før man tør satse på transplantation af organer mellem fx grise og mennesker: faren for overførsel af endogent animalsk vira. Denne fare et enormt problem, da disse virus ved mutation kan ændre deres virulens, og således meget hurtigt have fatal betydning for recipienten, der jo vil være under behandling med immunsupressive stoffer, og ekstra modtagelig overfor infektioner.

Faren er, at man ud fra denne ene recipient, kan skabe en fatal epidemi, hvilket af mange bruges som argument for, at xenotransplantationer ikke kan være en mulig erstatning for organ-transplantationer mellem mennesker. Omvendt kan man sige, at der i dag er foretaget mange meget kontrollerede gris til menneske xenotransplantationer af fx de inculinproducerende celler i bugspyt-kirtlen, hvor antallet af rapporterede infektioner fra animalsk vira har været meget tæt på nul [47].

Selv når de biologiske problemer er løst, vil der ved xenotransplantationer være mange etiske forhold, vi som samfund må tage stilling til, før vi kan begynde at benytte disse transplantationer som behandlingsmetode. Ville vi som mennesker kunne acceptere, at et eller flere af vores organer stammede fra fx en gris? Efter jødisk tradition ville dette kunne tillades med udgangspunkt i argumentation ud fra livsprincippet. Selvom grisen i jødedommen anses for et urent dyr, der fx ikke er tilladt at spise, vil alle regler omkring dette sættes ud af spil, så længe xenotransplantationen kan redde et menneskeligt liv. Så længe reglerne for dyrevelfærd overholdes mens donordyrene er i live, er der inden for jødedommen ikke noget problem i at avle med henblik på organudtagelse, da dyr efter traditionen har ringere moralsk værdi end mennesket. Dog vil xenotransplantationer ikke kunne tillades ud fra jødisk etik, før behandlingsmetoden er lagt længere fremme i sin udvikling, end den er i dag. Før dette sker, vil chancen for recipientens overlevelse nemlig ikke overstige chancen for en mislykket transplantation. Derfor vil patienten udsætte sig selv for stor fare ved transplantationen, hvilket, som nævnt tidligere i opgaven, ikke er tilladt [48]. Psykologisk set er perspektivet vendt om. Det er min klare overbevisning, at folk med uhelbredeligt og langt

46

Organtransplantation og stamcellemedicin s. 67

47

Organtransplantation og stamcellemedicin s. 80

48

Oplysningerne til baggrund for synspunkterne i dette afsnit er fremkommet via samtale med læge Henri Goldstein

Side 21

│SIDE 21 AF 28 fremskredent organsvigt i langt de fleste tilfælde vil være villige til at gøre alt, hvad der kan gøres, for at opnå helbredelse. Derfor tror jeg, at folk ofte også vil være villige til at prøve en xenotransplantation – forudsagt at han eller hun bliver det tilbudt –, selvom de endnu stadig kun er på forsøgsstadiet. Psykologisk set er der altså ikke komplikationer i forhold til at vælge xenotransplantationen. De psykologiske problemer vil først opstå bagefter, da mange måske vil føle, at deres krop efter transplantationen af et animalsk organ er af ringere værdi end før.

Et andet alternativ til organdonation er stamcelleforskning. Denne forskning er stadig udelukkende på forsøgsbasis, og hele ideen om, at stamcellemedicin en dag skal kunne bruges som alternativ til transplantation, er endnu kun en tanke. Idéen er den, at man ud fra menneskelige stamceller skal kunne udvikle nye raske humane celletyper, der kan erstatte det ødelagte væv, som forskylder organsvigtet. Ved ordet ”stamcelle” forstås en celle, der endnu ikke har antaget karakteristika for en bestemt vævstype. En human stamcelle er således en menneskecelle med potentiale til at dele sig et uendeligt antal gange, samt at uddifferentiere sig til enhver bestemt celletype, hvis den udsættes for de rette biokemiske vækstfaktorer [49]. Stamceller kan inddeles i tre overordnede celletyper: totipotente, pluripotente og multipotente. Totipotente celler har potentiale til udvikling af alle forskellige typer kropsceller samt moderkageceller, fosterhindeceller og navlestrengsceller.

Totipotente celler findes kun i den allerførste del af svangerskabet, hvor den befrugtede ægcelle deler sig. Efter ca. 5 dage opdeles klyngen af celler i en ydre skal og en lille indre cellemasse – en blatocyst. Cellerne i denne indre cellemasse har ikke potentiale til at udvikle sig til moderkagevæv mm., men kan stadig udvikle sig til samtlige kropscelletyper; disse celler er pluripotente.

Multipotente celler er længere henne i uddifferentieringen, de er så at sige kommitterede til en bestemt vævstype (fx blodceller eller muskelceller) og kan så udvikle sig til forskellige celletyper inden for dette væv. På nuværende tidspunkt er der udviklet metoder til anvendelse af de multipotente celler, som blandt andet er dem man benytter sig af ved knoglemarvs-transplantationer [50]. Tanken bag ved stamcellemedicin som erstatning for organtransplantationer er den, at man enten i et laboratorium ved udtagning fra tidligt aborterede fostre eller fra navlestrengs-væv fremskaffer multipotente stamceller, og under kulturel dyrkning udsætter dem for biokemiske signaler, der udløser en bestemt differentieringsproces. Hvis dette kan lade sig gøre, vil man blive i stand til at udvikle raske celler af netop den type, der er ødelagt hos den syge patient. Endvidere kan det tænkes, at cellerne er lavet ud fra personens egne stamceller, og således vil man undgå alle afstødningsproblemer [51]. Dog skal der endnu meget forskning og testning til, før disse spekulationer kan føre til, at stamcellemedicin kan erstatte organtransplantation. Ligesom xenotransplantationer

49

Organtransplantation og stamcellemedicin s. 82

50

Organtransplantation og stamcellemedicin s. 84

51

Organtransplantation og stamcellemedicin s. 88-89

Side 22

│SIDE 22 AF 28 rejser forskning med stamceller også nogle etiske problemstillinger. Disse begrænser sig dog til et enkelt område af forskningen; fremskaffelsen af de pluripotente stamceller. Disse celler kan som nævnt udtages fra navlestregnsblodet og fra den indre kerne i blatocyster, og det er netop denne embryonale fremkomst, der starter den etiske diskussion. Modstandere af abort mener ofte, at en befrugtet ægcelle har præcis samme moralske værdi som et foster eller som et fuldt udvokset menneske. Derfor mener de samme mennesker også, at al embryonal forskning er etisk forkastelig.

Fortalere for embryonal stamcelleforskning vil påpege, at blatocyster endnu ikke er et foster, men blot en celleklynge på ca. 30 celler [52] med potentiale til fosterudvikling. Disse mennesker mener derfor ikke, at embryoner på blatocyststadiet skal tillægges samme moralske værdi som et menneske [53]. Et andet spørgsmål, der har været rejst omkring stamceller, omhandler de blatocyster, der fremskaffes ved somatisk kernetransplantation. Ved denne metode udskiftes cellekernen i en ægcelle og erstattes med kernen fra en somatisk celle. Denne fusionscelle videreudvikles med henblik på stamcelleforskning til en blatocyst, hvorfra man kan fremskaffe de pluripotente stamceller. Somatisk kernetransplantation er også den metode, man benytter sig af ved såkaldt reproduktiv kloning: kloning med henblik på at fremavle genetisk ens individer. Mange er derfor modstandere af somatisk kernetransplantation, da de mener at den terapeutiske kloning med stamcelleforskning i øjemed meget hurtigt kan udvikle sig til forskning med reproduktiv kloning i tankerne. Reproduktiv kloning anses for at være dybt etisk forkasteligt, da menneskets integritet og individualitet tillægges allerhøjeste etiske værdi. Fortalere for terapeutisk kernetransplantation vil sige, at denne frygt er ubegrundet og udviser stor disrespekt for seriøse forskere [54].

Inden for jødedommen mener man, at et menneske efter undfangelsen udvikler sin etiske og moralske værdi i takt med sin biologiske udvikling. En fem dage gammel blatocyst regnes derfor ikke for at have menneskelig moralsk status [55], og derfor anses det ikke for mord, hverken at fremprovokere en tidlig abort, eller at forske i embryoner. Dog findes der en jødisk lov, der fortæller, at mænd ikke må afgive sperm til andre formål end formering. Derfor er det inden for jødedommen ikke tilladt at fremskaffe embryoner i et laboratorium kun med forskningshensigt.

Dette er dog ikke noget problem, da der findes et stort lager af ”tiloversblevne” befrugtede ægceller fra kunstige befrugtningsprocesser, der jo blev dannet med henblik på formering. Hvis man ikke udvikler blatocyster kun til stamcelleforskning, er denne forskning altså helt tilforladelig inden for jødedommen, da den på sigt kan komme til at have stor betydning for menneskelige liv.

52

Studies in Jewish Medical Ethics s. 50

53

Organtransplantation og stamcellemedicin s. 97

54

Organtransplantation og stamcellemedicin s. 98

55

Studies in Jewish Medical Ethics s. 52

Side 23

│SIDE 23 AF 28

Konklusion

For at forstå biologien ved overførelse af organer fra et individ til et andet, er det væsentligt at forstå de immunologiske funktioner i kroppen. De funktioner, der skal beskytte os mod infektioner fra fremmed væv – altså også fremmede organer. Processen, hvor immunforsvaret angriber det nye organs celler, kaldes ”afstødning”. Immunsystemets celler genkender det fremmede væv på de overflademolekyler, der sidder på ydersiden af vævets celler, kaldet antigener. På overfladen af det specifikke immunsystems celler sidder såkaldte antistoffer. Disse er proteinstrukturer, der passer sammen med helt bestemte antigener. Når det specifikke immunforsvar igangsættes, begynder kroppen at danne flere af de celler, der har antistoffer, som passer til det fremmede vævs antigener, samt celler, der kan ”huske” hvordan dette antistof skal dannes. Aktiveringen og dannelsen af de antistofbesiddende celler, betyder, at det fremmede væv nu kan angribes meget effektivt. For at formindske denne angrebsproces ved en organtransplantation, prøver man så vidt muligt, at finde en recipient, der har stor forligelighed med donorens vævstype, således at de hver for sig besidder mange af de samme antigener. De væsentligste antigener er i denne sammenhæng dem, der sidder på overfladen af de røde blodlegemer. Disse afgør, hvilken blodtype donor og recipient har, og disse skal stemme overens, før transplantationen foretages. Efter en transplantation er det med udgangspunkt i ovenstående nødvendigt at undertrykke recipientens immunforsvar medicinsk, for at undgå afstødning af det nye organ. For endvidere at forstå jødedommens religiøs etiske holdning til transplantation af organer, må man forstå religionens udgangspunkt. Jødedommen er en religion, bygget om omkring de 613 på- og forbud, der er udledt af Det Gamle Testamentes fem Mosebøger.

Inden for jødedommen mener man, at Mosebøgerne er dikteret af Gud til Moses, og overholdelse af disse bud anses derfor for vejen til et rigtigt, syndfrit liv. Af disse 613 bud er 10 af dem fremhævet, som værende de mest basale for religionen. De Ti Bud blev efter sigende nedskrevet på to stentavler af Gud selv, og overrakt til Moses på Sinai Bjerg. I jødedommen findes også et princip, der dikterer at redningen af liv skal sættes før overholdelsen af alle jødiske love med undtagelse af drab, tilbedelse af andre guder og påtvunget seksuel omgang. Dette princip går under navnet

”livsprincippet”.

Organtransplantation bliver først tilbudt en patient, når det er vist, at alle andre behandlingsformer for hans eller hendes sygdom, er utilstrækkelige. Ved en hjertetransplantation skyldes hjertets disfunktion som oftest, at en del af hjertemuskulaturen er blevet omdannet til arvæv. Dette kan ske som følge af en blodprop eller som følge af kardiomyopati, hvor årsagen ofte forbliver ukendt. Et transplantationsforløb er kompliceret, da recipientens helbred skal testes på mange forskellige måder med forskellige formål. Hertil kommer i langt de fleste tilfælde en betragtelig tid på venteliste til det nye organ. Selve transplantationen forløber over tre deloperationer; udtagelsen af

Side 24

│SIDE 24 AF 28 donororganet, udtagelsen af det syge organ og indsættelsen af det nye organ. Recipientoperationen foregår gennem et snit på langs af brystbenet. Den immunsupressive efterbehandling startes allerede under operationen.

For at forstå den jødiske etik på emnet organtransplantationer, må man vide, at jødedommen forpligtiger os til at helbrede hinanden. Sammenstillet med livsprincippet bliver det klart, at alle regler, der evt. kunne understøtte en religiøs forkastelse af organtransplantationer, bliver tilsidesat for at redde recipientens liv. Således er der ikke noget i jødedommen, der argumenterer imod selve transplantationen. Hvad der dog alligevel kan komme på tværs af operationsudførelsen, er afgørelsen af, hvorvidt hjernedøde mennesker kan accepteres som værende døde. I nogle jødiske kredse mener man, at et menneske er levende, så længe hjertet slår – også hvis det holdes kunstigt i gang. Derfor argumenterer man i disse kredse mod organudtagelsen, ved hjælp af det 6. af De Ti Bud: Du må ikke myrde. Jøder, som mener, at organudtagelsen er det samme som mord på donoren, vil ikke gå ind for indførelsen af såkaldt ”formodet samtykke”. Til gengæld vil jøder, der mener, at hjernedød er et egentligt dødskriterium, mene at formodet samtykke vil være en god ting at indføre, da man således ville bryde det jødiske princip om næstekærlighed ved at sige nej til at donere sine organer.

Der findes endnu ingen fuldt ud brugbare alternativer til organtransplantationer, men der forskes inden for flere områder. To af disse er xenotransplantation og stamcellebaseret medicin. Begge muligheder har for mig at se et enormt potentiale som erstatning for organtransplantation mellem mennesker, da de etiske problemer, de rejser, er af langt mindre grad end de, der rejses ved organtransplantation. Efter min mening er organtransplantation kun et skridt hen imod at erstatte syge organer på anden vis. Når vi når det til det punkt, hvor menneskelige organer kan erstattes ved hjælp af stamceller, maskiner eller animalske organer, kan vi komme uden om de efter min mening væsentligste etiske problemer. Ved dette punkt kan helbredelsen af organsvigt ske, uden at man etisk er nødt til at inddrage andre mennesker. Beslutningen om behandlingens etiske korrekthed bliver således patientens alene, og ingen donorpårørende behøver at blive konsulteret. Indtil da mener jeg, både ud fra mit jødiske - og mit danske synspunkt, at det er af stor vigtighed, at vi som samfundsborgere tager positivt stilling til organdonation. Det at hjælpe andre mennesker med en så vital ting som at beholde livet, er af utrolig stor vigtighed. Derfor er det af signifikant betydning, at vi sætter os ind i omstændighederne ved hjernedød, og accepterer, vores krop bruges til at helbrede medmennesker, der eller ville være døde, hvis det skulle ske, at dette blev en mulighed for os.

Kildeangivelse

Personale kilder:

Side 25

│SIDE 25 AF 28

Bent Lexner

Nuværende overrabbiner i København (samtale vedlagt som bilag 2)

Henri Goldstein

Præsident og medstifter af den jødisk etiske lægekongres, der hvert 5. år afholdes i København.

Endvidere praktiserende læge.

Bøger (angivet i alfabetisk rækkefælge efter første forfatternavn):

Bjørn, Anders, m.fl.

Når hjernen er død …- Om hjernedødskriteriet og organtransplantation

København: Sundhedsstyrelsen 1995

Bidstrup, Bodil B., m.fl.

Fysiologibogen – den levende krop

Århus: Nucleus 2007

Christoffersen, Gert, m.fl.

Fysiologi – kroppens funktioner

Århus: Nucleus 1998

Hansen, Bente L., m.fl.

Immunsystemet – vort indre forsvar

København: Gads forlag 1999

Jakobovits, Immanuel

Jewish Medical Ethics

New York: Bloch Publishing Company 1967

Kemp, Ejvind, m.fl.

Organtransplantation og stamcellemedicin – en populær introduktion

København: Munksgaard Danmark 2003

Melchior, Bent

Jødedommen – en tekstcollage

København: Gyldendal 1979

Mikkelsen, Poul S.

Den optimale behandling? – Om medicinsk etik

Århus: Systime 2004

Side 26

│SIDE 26 AF 28

Rosner, Fred, m.fl. (Deriblandt Henri Goldstein)

Medicine, ethics and Jewish law

Holte: Pædagogisk psykologisk forlag 1999

Rosner, Fred, m.fl. (Deriblandt Henri Goldstein)

Selected Topics in Jewish Medical Ethics

Thisted: Højers forlag 2003

Rosner, Fred, m.fl. (Deriblandt Henri Goldstein)

Studies in Jewish Medical Ethics

Thisted: Højers forlag 2008

Endvidere skal det nævnes, at de gammeltestamentlige bibelcitater, der refereres til i noterne, stammer fra Det Mosaiske Troessamfund i Københavns oversættelse af Bent Melchior, udgivet i

1977.

Artikler og andre udgivelser:

Blum, Jacques og Eva Bøggild

”Hjerteløs og hjernedød”

Goldberg nr.3, august 2007: side 34-37

LW (forfatterens fulde navn opgives ikke)

”Hjertetransplantation på Rigshospitalet ”

Indenrigs – Nyhedsbrev for Rigshospitalets medarbejdere, nr.15, 27. september 2010: s. 4-5

- Hentet fra www.rigshospitalet.dk

Etisk forum for unge 2011

”Organdonation – livet og døden”

Det Etiske Råd 2010

- Hentet fra www.etiskraad.dk

Det Etiske Råd 2008

”Organdonation – etiske overvejelser og anbefalinger”

- Hentet fra www.etiskraad.dk

Side 27

│SIDE 27 AF 28

Rigshospitalets hjertecenter, transplantationsafsnittet

”Patientinformation - Forløbet før en hjerte-, lunge- eller hjerte/lungetransplantation”

- Hentet fra www.rigshospitalet.dk

Side 28

│SIDE 28 AF 28

Internetmateriale: www.etiskraad.dk

- Det Etiske Råds hjemmeside, hvor oplysninger om rådet selv, samt rådets udgivelser stammer fra

Dato: 2/12-10

www.rigshospitalet.dk/menu/AFDELINGER/Hjertecentret/Thoraxkirurgisk+Klinik/Sygdom+og+behandling/T
ransplantation+af+hjerte+og+lunger/Behandlingstyper/Hjertetransplantation.htm

- Rigshospitalets patientinformation om hjertetransplantationer

Dato: 6/12-10

http://www.medmovie.com/mmdatabase/MediaPlayer.aspx?ClientID=65&TopicID=575

- Animation over trinene i udtagelsen af det syge hjerte samt transplantationen af donorhjertet

Dato: 6/12-10