Sygeplejeprocesopgave og Virginia Hendersons principper

Side 1

Sygeplejeproces

Side 2

Side 2 af 18

Indhold

1.0 Indledning ...................................................................................................................................... 3

1.1 Patientpræsentation ...................................................................................................................... 3

1.2 Helhedsbeskrivelse og dataindsamling .......................................................................................... 4 Virginia Hendersons 14 behovsområder (Henderson, 2012) .......................................................... 4

1.3 2 Sygeplejeproblemer .................................................................................................................... 6 Sygeplejeproblem 1: At hjælpe patienten til at trække vejret normalt. ......................................... 6 Sygeplejeproblem 2: At hjælpe patienten til at spise og drikke i nødvendigt omfang. .................. 6

1.4 Teori sygeplejeproblem 1: Respiration og cirkulation ................................................................... 6

1.5 Analyse og vurdering af sygeplejeproblem 1: Respiration og cirkulation ..................................... 8

1.6 Teori sygeplejeproblem 2: Ernæring .............................................................................................. 9

1.7 Analyse og vurdering af sygeplejeproblem 2: Ernæring .............................................................. 11

1.8 Sygeplejediagnoser ...................................................................................................................... 13 Sygeplejediagnose 1 ....................................................................................................................... 13 Sygeplejediagnose 2 ....................................................................................................................... 13

1.9 Mål ............................................................................................................................................... 14

2.0 Begrundede sygeplejehandlinger ................................................................................................ 14 Sygeplejediagnose 1: Respiration og cirkulation ........................................................................... 14 Sygeplejediagnose 2: Ernæring ...................................................................................................... 15

2.1 Evaluering ..................................................................................................................................... 16

2.2 Litteraturliste................................................................................................................................ 17

Side 3

Side 3 af 18

1.0 Indledning

Sofie Clausen er 86 år, har kræftsyg ægtefælle og to døtre. Sofie Clausen har gennem hendes liv været medhjælpende hustru på gården hvor hun er opvokset. Hun har røget meget igennem hendes liv, men for en måned siden stoppede hun pga. hendes mand fik konstateret lungecancer.

Fru Clausen plejer at cykle til Brugsen, lave mad, besøge venner og svømme en gang ugentligt.

Sofie har en del sundhedsproblemer, som hun ikke helt selv er klar over.

I denne opgave vil jeg på baggrund af Virginia Henderson (beskrives i 1.2) undersøge hvordan Sofie Clausens får dækket 14 grundlæggende behov.

Derudover vil jeg bruge sygeplejediagnosemetoden til at identificere to sygeplejeproblemer, som jeg vil beskæftige mig med. Udefra sygeplejediagnoserne vil jeg sætte et mål, planlægge, udføre og begrunde plejen, og til sidst evaluere sygeplejen.

1.1 Patientpræsentation

Sofie Clausen plages af smerter pga. slidgigt i ryg og hofter, hvilket hun tager medicin for. Hun har svært ved at bukke sig ned, ved personlig pleje af fødderne og ved fodpåklædning. Sofie Clausen spytter dagligt slim op fra lungerne, har kronisk bronkitis. De sidste par uger har hendes aktivitetsniveau været faldende pga. svimmelhed, utilpashed og bliver forpustet ved anstrengelse.

Siden hendes mand Peter er blevet afkræftet, er Sofie nødsaget til at klare det hele selv. Hun er

1,72 m høj og vejer 78 kg. Hun har tabt sig 9 kg. Hendes vægttab har forårsaget at hendes tandprotese er blevet løs. Hun er tørstig det meste af tiden og har urininkontinens når hun hoster eller griner. Der er kradsemærker forskellige steder på kroppen, især i skridtet. De sidste par dage har hendes afføring været sort og glinsende. Ved sultfornemmelse mærker hun svien i maven.

Siden hendes mand fik konstateret kræft, har Sofie sovet dårligt og er hele tiden træt. Engang imellem er sovemedicin nødvendigt. Hun spekulerer meget på, at hun snart bliver enke og hun savner stadig hendes to afdøde sønner. Den ene søn døde som 8-årig og den anden som 18-årig.

Sofie tør ikke at snakke med døtrene om hendes egen helbred, da døtrene tit giver udtryk for, at de synes deres mor er hypokonder.

Side 4

Side 4 af 18

1.2 Helhedsbeskrivelse og dataindsamling

Virginia Hendersons 14 behovsområder (Henderson, 2012)

Virginia Henderson er en sygeplejeteoretiker, som blev født i Kansas City i USA, i 1897 og døde i

1996. Hun blev uddannet sygeplejerske i 1921, og tog efterfølgende en bachelor- og mastergrad. Henderson blev især kendt for sin ”Basic Principles of Nursing”, udgivet i 1960 på anmodning af ICN og siden oversat til dansk som ”Sygeplejens Grundlæggende

Principper”. Virginia Henderson fremhæver at sygeplejens primære mål er at hjælpe den syge med at genvinde sin selvstændighed så hurtig som mulig og i tilfælde hvor døden er uundgåelig, er en fredelig død målet.

1. Hjælp til at trække vejret normalt:

▪ Sofie har været storryger. Nu har hun slim i lungerne som hun hoster op. Hun bliver forpustet ved aktivitet.

2. Hjælp til at spise og drikke i nødvendigt omfang:

                                                                 78 𝑘𝑔
▪ Fru Clausen har tabt sig 9 kg. Hendes protese er løs. Har en BMI = = =
                                                                1,72 𝑚 ²

𝑉æ𝑔𝑡 𝑖 𝑘𝑔

𝐻ø𝑗𝑑𝑒 𝑖 𝑚^{2}

26,36. Hun køber en ½ gris engang imellem og laver selv rigtig husmandskost. Sofie

drak før 2l/dagligt, men nu meget mere. Hun drikker gerne kaffe, rød saft og vand.

Når hun bliver sulten, mærker hun svien i maven.

3. Hjælp til at udskille kroppens affaldsprodukter:

▪ Når Sofie griner eller hoster, kommer der et skvat urin i bindet pga. urininkontinens.

Hendes afføring er lind, sort og glinsende.

4. Hjælp til at bevæge sig og bevare en ønskelig stilling:

▪ Pga. slidgigt i ryg og hofter, kan Sofie ikke bevare den ønskelige stilling især når hun fx er i bad og skal vaske og pleje sine fødder.

5. Hjælp til at sove og hvile:

▪ Lige siden Peter fik konstateret kræft, har Fru Clausen haft svært ved at sove ordentligt. Hun føler sig hele tiden træt. Hun har nogle sovetabletter, som hun tager efter behov.

6. Hjælp til at vælge passende tøj og klæde sig af og på:

▪ Sofie har tøj på som ikke altid er ren pga. manglende syn. Hun har besvær ved at tage strømper og fodtøj på.

Side 5

Side 5 af 18

7. Hjælp til at holde kroppen inden for normale grænser ved at justere på klædning og justere omgivelserne:

▪ Hun er i stand til selv at justere påklædningen i forhold til omgivelserne. På nuværende tidspunkt går hun med en striktrøje pga. kulden.

8. Hjælp til at holde kroppen ren og velsoigneret og beskytte huden:

▪ Hjemmet er indrettet med et karbad, som hun benytter en gang ugentligt. Derudover vasker hun sig ved håndvasken. Lige for tiden klør hun meget, så der ses kradsemærker på huden, især i skridtet.

9. Hjælp til at undgå farer i omgivelserne og undgå at skade andre:

▪ Sofie kom til at skære foden på en sten.

10. Hjælp til at kommunikere med andre ved at give udtryk for følelser, behov m.m.:

▪ Døtrene har gentagne gange været irriterede på Sofie pga. de mange klager vedr.

helbredet og savn for to afdøde sønner. De kalder hende hypokonder. Sofie har svært ved at tale med sin mand om, at han snart skal dø, da han ikke er klar.

11. Hjælp til at dyrke sin tro:

▪ En gang om måneden går hun i kirke.

12. Hjælp til at arbejde med noget der giver følelsen af at udrette noget:

▪ Fru Clausen er pensioneret landmandskone. Hun plejer at cykle, passe blomsterne i haven og lave rigtig husmandskost. Men har ingen kræfter til det mere.

13. Hjælp til at lege og deltage i forskellige former for adspredelse:

▪ Sofie plejer at svømme en gang om ugen og besøge venner. Hun plejede også at få besøg af gæster, men overkommer det ikke mere. Hun hører gerne klassisk musik.

14. Hjælp til at lære, opdage eller stille sin nysgerrighed, som giver normal udvikling og sundhed:

▪ Det er begrænset hvad Sofie kaster sig ud i nye ting, når hun ikke engang har overskud til dagligdagen.

▪ Hun kan lide at høre radio med debatprogram.

Side 6

Side 6 af 18

1.3 2 Sygeplejeproblemer

Sygeplejeproblem 1: At hjælpe patienten til at trække vejret normalt.

For at man kan opretholde liv, er det nødvendigt med gasudveklingen i lunger. (Nielsen & Bojsen- Møller 2015) Sofie har været storryger. Nu døjer hun med kronisk bronkitis med slim i lungerne, som generer hende. Ved fysisk aktivitet bliver hun forpustet. Jeg ser Hendersons 1. komponent om respirationen, som et sygeplejeproblem ved Sofie. For at hun ikke bliver mere og mere immobil, samt føler forringelse af livskvalitet, skal gasudvekslingen forbedres, så hun igen får mere overskud til at være aktiv igen.

Sygeplejeproblem 2: At hjælpe patienten til at spise og drikke i nødvendigt omfang.

Ernæring er essentiel for kroppens funktioner. (Halschou-Jensen 2015) Da Sofie Clausen har tabt sig 9 kg, mærker svien i maven ved sult og hele tiden føler tørst, er det væsentligt at undersøge årsagen til forandringerne. Derfor har jeg valgt Hendersons 2. komponent, da jeg ser den som Sofies sygeplejeproblem. Hun bør vejledes og støttes i sufficient og sund ernæring, så hun igen får overskud til dagligdagen.

1.4 Teori sygeplejeproblem 1: Respiration og cirkulation

For at hjælpe Sofie til bedre respiration, er det nødvendigt at forstå iltets vej igennem cavitas nasi og til lungens alveoler.

Når man inspirerer, passerer oxygen gennem de øvre luftveje, som består af:

1. Cavitas nasi, 2. Pharynx, 3. Larynx.

Konduktive luftveje:

4. Trachea, 5. To hovedbronkier, 6. Bronkioler.

Oxygen passerer videre fra larynx til nedre luftveje, som består af den konduktive del og den respiratoriske del. I de konduktive luftveje sker der ingen gasudveksling, til gengæld bliver luften renset, fugtet og opvarmet. Rensningen sker vha. bægerceller og cilier, som er på bronkiernes slimhinde. Bægerceller danner og udskiller mucus. Cilierne er små bevægelige udløbere, som udløber fra ciliebærendeceller, og som er beklædte af mucus. Når luften passerer de konduktive

Side 7

Side 7 af 18 luftveje, bliver fremmede partikler opfanget af mucus og ført op mod pharynx hvor det synkes.

(Nielsen & Bojsen-Møller 2015)

Respiratoriske del:

7.Alveolsække.

De respiratoriske luftveje starter når ilten passerer bronkioler. Her findes der makrofager som fagocyterer fremmede mikroorganismer og støv, som ikke blev opfanget af mucus. Bronkiolerne deler sig til respiratoriske bronkioler, som ender i alveolesække. Her foregår gasudvekslingen af oxygen og kuldioxid fra lungekapillæret. Gasudvekslingen sker ved diffusion, altså gassen diffunderer fra stor til lille koncentration. Afgørende faktorer for en hurtig og effektiv gasudveksling (Nielsen & Bojsen-Møller 2015):

- Lille afstand fra alveolesække til blodet i lungekapillærer.

- Stor koncentrationsforskel af O2 og CO2. Det er en fordel at have højt indhold af O2 og lavt indhold af CO2 i alveolerne. Ved ekstra behov for O2 og ophobning af CO2, øges vejrtrækningen og blodgennemstrømningen.

- Stort diffusionsareal, som opnås ved dyb inspiration, da alveolesække udspiles og får større gasudveklingareal.

- Man opnår bedst mulig diffusion i alveolerne ved en temperatur på 37°C.

I det lille kredsløb, pumper hjertets højre halvdel afiltet, CO2-rigt arterielblod til lungerne. CO2 afgives til lungerne så det eksspireres igennem næsen eller munden. Ilten passerer i lungekapillæret og derefter i vv. pulmonales sin. og dext. som føres til den venstre halvdel af hjertet. Herfra begynder den store kredsløb, hvor det iltrige blod pumpes igennem aorta til hele kroppen. (Nielsen & Bojsen-Møller 2015)

Ved fysisk aktivitet stiger musklernes stofskifte, derfor er der brug for ilt til muskelcellernes energidannelse. Hvis koncentrationen af CO2 er højere end O2 i blodbanen, stiger respirationen.

Men overproduktion af mucus og den lille lumen i luftveje, kan forhindre ilten i at passere til lungekapillæret. Musklernes stofskifte bliver nød til at arbejde uden ilt og der dannes laktat, som er syre. (Niles, O & Springborg, A 2011) For at omdanne laktat til glukose igen, er der brug for ilt.

Side 8

Side 8 af 18

Hvis der stadig ingen ilt er til stede, ophobes laktat i kroppen og der opstår acidose, som er syreforgiftning. (Niles, O & Springborg, A 2011)

1.5 Analyse og vurdering af sygeplejeproblem 1: Respiration og cirkulation

Rygning er med til at ødelægge lungernes ydre forsvar, som er ciliebærende celler. Tobaksrøg irriterer slimhinden i luftrøret og efter mange års rygning får man kronisk øget mucus produktion, fordi antallet af bægerceller tiltager, samtid med at mucus svært kan transporteres op mod pharynx pga. manglende ciliebærende celler. Pga. den korte afstand fra alveolerne til lungekapillæret, bliver Sofie Clausen mere modtagelige overfor smitte og infektioner i lungerne, fordi slimet har svært ved at blive transporteret væk fra lungerne. Derfor hoster Sofie Clausen slim op. Hvis slimhinderne i bronkierne fortsat bliver udsat for irritation, som i Sofies tilfælde var rygning, kan slimhinderne tiltage i tykkelse, som gør at lumen for luftpassage bliver mindre.

(Schroeder, Schulze, Hilsted & Aldershvile 1998) Dette kan være en del af forklaring på Sofies dyspnø. Der findes forskellige former for dyspnø:

• Funktionsdyspnø: Åndenød ved bevægelse eller arbejde.

• Hviledyspnø: Åndenød når man ikke bevæger sig.

• Ortodyspnø: Åndenød i liggende stilling, således at personen er nødt til at sidde op for at trække vejret ordentligt.

• Taledyspnø: Åndenød ved tale.

Sofie får dyspnø under aktivitet, som kaldes funktionsdyspnø.

For at undgå respiratorisk acidose, skal man sikre sig at patienten får tilstrækkeligt med ilt. Ilten binder sig til hæmoglobin i erytrocytter. Normalt kan der bindes et ilt-molekyle til alle fire jern-molekyler på hæmoglobinen. (Niles & Springborg 2011) Man måler iltmætningen i blodet med en saturationsmåler, som man sætter på en finger. En saturation skal ligge på >96%, altså så tæt på

100% som muligt.

Side 9

Side 9 af 18

1.6 Teori sygeplejeproblem 2: Ernæring

Ernæringsscreening laves, hvis patienten har en BMI <20,5 eller patienten har haft vægttab inden for de sidste 3 mdr. eller nedsat kostindtag i den sidste uge eller patienten er svært syg. Hvis bare der svares ja til et af disse spørgsmål, skal patienten igennem en sekundær ernæringsscreening.

I sekundær screening vurderes graden af ernæringsmæssig risiko ved en score fra 0 til 7. Hvis man er >70 år lægges ét point til, fordi alder i sig selv udgør en risikofaktor. (Halschou-Jensen 2015)

(http://ekstern.infonet.regionsyddanmark.dk/Files/dokument65240.htm)

For at vurdere en patients ernæringstilstand skal man kigge på patientens BMI.

BMI udregnes på følgende måde: BMI =    .
                                       𝟐
                                 𝑯ø𝒋𝒅𝒆 𝒊 𝒎

𝑽æ𝒈𝒕 𝒊 𝒌𝒈

Når man er overvægtig (BMI >30 kg/m²), har man 3-4 gange øget risiko for at udvikle diabetes

mellitus type 2 og hjerte-kar-sygdomme. (Schroeder, Schulze, Hilsted & Aldershvile 1998) Derefter vurdere man om patienten skal vedligeholde- eller opbygge ernæringstilstanden. Hvis patienten lider at sygdomme som påvirker metabolismen, skal der regnes med en stressfaktor

(SF). Ved infektioner regnes det med SF = 1,3.

Yderligere ganges der med en aktivitetsfaktor (AF). Sofies respirationsmuskler forbruger ekstra

energi pga. dyspnø. (Halschou-Jensen 2015) Ved oppegående syg patient er AF = 1,3.

Energibehovet udregnes ved denne formel: Basalstofskiftet x AF x SF = energibehovet.

Basalstofskiftet = 100kJ pr. dag pr. kg. x vægt.

Basalstofskiftet er defineret som det energiforbrug, der er, når et menneske er totalt afslappet både fysisk og psykisk, har fastet i 12-18 timer og befinder sig ved en behagelig temperatur. Det er denne energi der er brug for at kroppen kan fungere. (Halschou-Jensen 2015)

Side 10

Side 10 af 18

Kroppen prioriterer dannelsen af energi frem for proteinsyntesen. Hvis kroppen ikke får tilført proteiner vil den forbrænde muskler og væv, så der kan opbygges nye proteiner, som er mere nødvendige.

Proteinbehov: Kronisk syge skal have 1,5 g. protein pr. kg. legemsvægt. 1,5g x vægt i kg =

proteinbehov. Kød indeholder 20-25% protein, dvs. at 100 g kød indeholder 20- 25g protein.

Væske er essentiel for levende organismer. I kroppen bruges det bl.a. til at opretholde blodvolumen, til produktion af fordøjelsesvæsker og til temperaturregulering. (Halschou-Jensen

2015) Hvis man har >10mmol/l glukose i blodet, trækkes væsken ud af cellerne og udskilles

igennem nyrerne med urinen. Ved manglende væske i cellerne opleves tørst, som ved Sofie Clausen. (Wegener 2015)

Væskebehov: Ved raske mennesker anbefaler man 30 ml vand pr. kg. Syge skal have 40 ml væske

pr. kg. legemsvægt, altså 40ml x vægt i kg = væskebehov. (Halschou-Jensen 2015)

Glukose er kulhydrat som er meget vigtig for kroppens energiomsætning. For at glukose kan passere til cellerne, er der brug for insulin, som produceres og udskilles af pancreas.

Insulinproducerende betaceller kan blive defekte eller også kan cellernes insulinreceptorer miste deres følsomhed for insulinen. Når dette sker, er der brug for mere insulin per insulinreceptor, derfor behandler man Diabetes Mellitus med insulin. (Schroeder & Schulze 2013) Hvis glukosen ikke kan passere fra blodbanen til cellerne, opstår der højt blodsukker. Hvis man har for højt blodsukker i længere tid, udvikles der en række symptomer (Wegener 2016):

• Udtalt tørst | • Vægttab
• Hyppig vandladning | • Føleforstyrrelser
• Kløe | • Synsforstyrrelser

• Infektion i hud og slimhinder

• Kvalme • Forringelse af den almene

• Træthed helbredstilstand

• Vanskelig heling af sår

Side 11

Side 11 af 18

Sofie har alle disse symptomer, hvilket kunne tyde på at hun har Diabetes Mellitus type 2.

Diagnosen stilles efter man har taget to blodprøver på to forskellige dage mhp. HbA1c-værdi. Hvis HbA1c er på eller over 6,5%, diagnosticeres diabetes mellitus type 2. Det er vigtigt at opdage endokrine sygdomme så tidligt i forløbet som muligt, for at forhindre en underernæring og hjælpe kroppen med at få mest muligt ud af næringsstofferne, som kommer fra maden. Hvis Sofie Clausen har diabetes mellitus type 2, anbefaler man en diabetesdiæt. Nedenunder kan man se forskellen på normalkort og diabetesdiæt. Hvis Sofie har diabetes mellitus type 2, skal 50% af indtaget

komme fra polysakkarider, især fuldkornsprodukter. 30% skal komme fra grøntsager/frugt og 20%

fra kød. Grunden til at fuldkort er på 50%: Opløselige kostfibre nedsætter mavetømningshastigheden, glukose indkapsles, så den forbliver i tarmen over længere tid. Dette resulterer i at blodsukkerstigningen bliver mindre. Man anbefaler at diabetesdiæt indeholder 25-

40g kostfibre pr. dag og 5g pr. MJ. (Halschou-Jensen 2015)

1.7 Analyse og vurdering af sygeplejeproblem 2: Ernæring

I den primære ernæringsscreening har Sofie Clausen svaret ja til to spørgsmålene: Nylig vægttab og nedsat kostindtag.

Dette fører os til sekundære screening (se tabellen i 1.6):

- Nylig vægttab – 9 kg: 𝑥 100 % = 10,34 % 𝑣æ𝑔𝑡𝑡𝑎𝑏 på 1,5 mdr. = 2

9 𝑘𝑔 (𝑣æ𝑔𝑡𝑡𝑎𝑏)

87 kg (tidligere vægt) point (moderat).

- Stress-metabolisme: KOL = 1 point (let).
- Alder >70 år = 1 point.
= 4 point. Hvis det er >3, som i tilfældet her, skal der laves en individuel tilpasset kostplan

til Sofie. (Halschou-Jensen 2015)

50%

30%

20% 20%

Normalkost Diabetesdiæt

Fuldkorn, kartofler, | Fuldkorn, kartofler,
pasta, ris | pasta, ris
Grøntsager og frugt | Grøntsager og frugt
Kød, fisk, fjerkræ | Kød, fisk, fjerkræ

40%

40%

Side 12

Side 12 af 18

                                  𝟕𝟖 𝒌𝒈
- Udregning af Sofies BMI =     =     = 26,36.
                                 𝟏,𝟕𝟐 𝒎

𝑽æ𝒈𝒕 𝒊 𝒌𝒈

𝑯ø𝒋𝒅𝒆 𝒊 𝒎^{𝟐} ²

Hendes BMI ligger i overvægt kategorien, derfor vil det være hensigtsmæssigt at hun kommer på en vægtvedligeholdende ernæring, uden at tabe sig yderligere. Som tidligere beskrevet, øges risiko for diabetes

og hjerte- karsygdomme ved BMI på 30 kg/m². Den laveste forekomst af sygdomme ses hos ældre,

som har en BMI mellem 18,5 – 24,9 og som anses for at være optimal. Der er dog bevist, at let øget BMI hos ældre kan have en beskyttende effekt og lavere dødelighed. (Halschou-Jensen 2015) Jeg vælger en stressfaktor på 1,3, da hun bl.a. både har lungesygdom og gigt.

- Udregning af Sofie Clausens energibehov: 100kJ x 78kg x 1,3 SF x 1,3 AF = 13.182 kJ dagligt.

- Udregning af kostfibre, hvis hun har diabetes: 13.182kJ / 1000kJ= 13,182MJ x 5 g kostfibre
= 66 g kostfibre dagligt.

Proteinbehov hos syge er 1,5 g. pr. kg. legemsvægt. For at kroppen ikke tærer af egne proteiner, skal Sofie have det tilført med maden.

- Udregning af proteinbehov: 1,5g x 78kg = 117g protein dagligt.

Gram kød Sofie skal spise, for at opnå 117g protein: 𝟏𝟏𝟕𝒈 𝒙 𝟒 = 𝟒𝟔𝟖 𝒈 kød dagligt.

- Udregning af væskebehov: 40ml x 78kg = 3,12 l vand dagligt.

Normalt skulle Sofie have 2,3 l væske dagligt, hvis hun var rask. I og med at der trækkes væske ud af cellerne, skal hendes væskedepoter fyldes op. Hvis vi vidste at hun har diabetes kunne den behandles. Hendes almene tilstand ville forbedres, så hun skal have knap så meget væske.

Aterosklerose hænger sammen med diabetes (Schroeder, Schulze, Hilsted & Aldershvile 1998). For meget væske belaster hjertet pga. aflejringer og der kunne risikere at opstå ødemer. På baggrunden af en udredning af Sofies sygdomme, kunne man efterfølgende lave en mere præcis udregning af ernæringsbehovet.

BMI Kategori

< 18,5 Underernæret

18,5 – 24,9 Normalvægt

25 – 29,9 Moderat overvægt

>30 Svær overvægt

Side 13

Side 13 af 18

1.8 Sygeplejediagnoser

Sygeplejediagnosen er en klinisk bedømmelse af en patient på aktuelle og potentielle sundhedsproblemer, som ikke er på baggrund af den lægelige diagnose. I sygeplejediagnose er der tre komponenter PES, som står for: 1) Problem 2) Etiology 3) Signs and Symptoms. Ved at placere patientens symptomer og observationer ifm. et sygdomsproblem i PES, danner man et systematisk overblik over patientens tilstande, som sygeplejehandlingerne skal være rettet mod. På den måde handler man ikke udefra ens egen intuition og erfaring, men sammensætter mål og handlingsplan rettet mod den enkelte patient vha. faglig viden og ikke tilfældigheder

(sygeplejersken 1997,3.). Ved brug af denne metode kan enhver sygeplejerske i fællesskabet behandle den samme patient med den planlagte sygepleje, og nå det fastsatte mål for patienten. Målet skal altid være:

S – specifikt

M – målbart

A – adfærdsbeskrivende

R – realistisk

T – tidsangivende

E – evaluerbar

Modellen kaldes derfor SMARTE, og bruges i hele taget for at tjekke om målet er realistisk og opnåeligt.

Sygeplejediagnose 1

P: Funktionsdyspnø.

E: Kronisk bronkitis.

S: Hoste, opspyt, svimmelhed og utilpas ved anstrengelse.

Sygeplejediagnose 2

P: Vægttab

E: Manglende optagelse af energi- og protein i kroppen.

S: Træthed, udmattelse og sløvhed.

Side 14

Side 14 af 18

1.9 Mål

Sygeplejediagnose 1: Respiration og cirkulation

Kortsigtet mål (1 dag): - Løsne slimen i lungerne og få kontrol over vejrtrækningen vha. PEP-fløjten.

Langsigtet mål (<1mdr.): - At patienten mester dyspnø.

Sygeplejediagnose 2: Ernæring

Kortsigtet mål (1 dag): - At Sofie er velinformeret og indforstået i vigtigheden af at spise sufficient.

Langsigtet mål (<1 mdr.): - At opnå en stabilisering af Sofies legemsvægt.

2.0 Begrundede sygeplejehandlinger

Sygeplejediagnose 1: Respiration og cirkulation

Jeg vil først og fremmest måle Sofies saturation for at se om hun får tilstrækkeligt med ilt. Hvis saturationen er under 94%, vil jeg guide hende i dybe og langsomme vejrtrækninger, da dette udvider alveolearealet, så ilten har større diffusionsareal. Jeg vil fortælle hende at angst, stress, aktivitet og vejrtrækningsbesvær hænger sammen. Angst for ikke at få tilstrækkeligt med ilt øger respirationsfrekvensen, og respirationen bliver tit overfladisk. Det vil sige at ilten ikke når helt ned til lungealveolerne. Jeg vil guide hende i at slappe af, bevare roen og finde passende

lejring/position når dyspnø opstår. Samtid vil jeg fortælle hende, at raske gåture i frisk luft er godt

for hende.

Jeg vil måle hendes respirationsfrekvens (RF) regelmæssigt for at sammenligne værdierne og se om de forbedres. RF skal ligge mellem 12-16 pr. min. Flere faktorer kan påvirke RF, som fx rygning, aktivitet, medicin og sygdomme. Sofie skal være i afslappet position i 5 min. inden målingen.

(Maglekær & Veje 2015)

Jeg vil fortælle virkningen af en PEP-fløjte og motivere hende til at bruge den flere gange dagligt.

Hun skal puste med kraftig og hård udånding 10-15 gange pr. gang. Den modstand som opstår når man puster ud skaber et tryk i alveolesække, som gør at slimen løsnes. De lange udåndinger gør også at lungerne bliver tømt for ’gammel’ kuldioxid, så der er plads til ny ilt. Nogle gange løsnes slimen med det samme, andre gange skal flere forsøg til. Det er helt normalt at hoste slimen op når det løsnes. Mindre slim i lungerne skulle gerne forbedre Sofies vejrtrækning, også ved anstrengelse.

Side 15

Side 15 af 18

For at nå målet om at mestre dyspnø, vil jeg have en dialog med Sofie, om hvad hun kan gøre for at forebygge og takle dyspnø.

Sygeplejediagnose 2: Ernæring

For at give Sofie den bedst mulige kostvejledning, skal hun udredes og undersøges for forskellige sygdomme, herunder diabetes mellitus type 2. Vi antager at Sofie Clausen har en velreguleret diabetes mellitus type 2.

Jeg vil i en dialog med Sofie, vurdere en sammenhæng mellem hendes aktivitet, kostvaner og vægttab. En tydelig stressfaktor for kroppen er, at hun er nød til at klare husholdningen og en syg sengeliggende mand alene. Hun prioriterer alt andet fremfor sig selv og lytter ikke til faresignalerne, som hendes krop sender. Jeg vil i samarbejde med Fru Clausen og evt. en diætist, udarbejde en kostplan udefra mine beregninger i 1.7, som hun så vidt muligt skal følge. I samarbejde med kommunen vil jeg finde en aflastende løsning, så Sofie får overskud til at ernære sig selv igen.

Sygeplejehandlinger ifm. ernæring:

- Primær- og sekundærscreening.

- Informering af konsekvenser hvis Sofie fortsat taber sig.

- Sammensætte varierede kostplaner som Sofie foretrækker, og som overholder anbefalingerne og de udregnede energibehov.

- Fordele måltiderne over 6 gange dagligt.

- Skabe ro, gode og appetitlige spiseomgivelser.

- Regelmæssigt måle Sofies vægt, for at kontrollere om den er stabil.

- Hvis det er tilfældet at Sofie har diabetes, så undervise hende i at kontrollere/måle og

behandle sig selv med insulin ift. aktivitet og kost.

Side 16

Side 16 af 18

2.1 Evaluering

Målene i 1.9 har en tidsangivelse. Sygeplejen skal ved udgangen af det givne tidsrum evalueres op mod målet. Her vurderes om det lykkedes for Sofie at nå det ønskelige resultat. Det er vigtigt at påpege at evaluering ikke er en kontrol om handlingerne blev udført, men en vurdering, om Sofies tilstand er forbedret. Hvis målet ikke er indfriet, må der overvejes om de planlagte handlinger var hensigtsmæssige, om målet var realistisk og om problemet var dækkende identificeret og beskrevet. Var patienten medinddraget, og fik mulighed for selvbestemmelse på en hensigtsmæssig måde og på et niveau, der var passende i forhold til hendes tilstand?

Sygeplejediagnose 1: Respiration og cirkulation - Sofie blev god til at bruge PEP-fløjten, som resulterede i mere kontrolleret vejrtrækning. Hun går med til at bruge PEP-fløjten dagligt.

Efter en mdr. er Sofie stadig utilpas ved dyspnø, dog har PEP-fløjten været medvirkende til at grænsen for funktionsdyspnø opståen, er flyttet.

Sygeplejediagnose 2: Ernæring - Sofie kan se vigtigheden og sammenhængen mellem indtagelse af kost og energioverskud. Hun vil prøve at følge vores kostvejledning, så kun får mere energi og overskud til de ting hun kan lide at lave.

Legemsvægt har nu været stabil i en mdr. Hun er blevet god til at spise fiberrigt kost og virker til at have mere overskud til dagligdagen. Hun opfordres til at fortsætte med den gode fremskridt.

Side 17

Side 17 af 18

2.2 Litteraturliste

∗ Frausing, E 2011, ’Kronisk bronkitis‘ Lungeforeningen. 1 side. Lokaliseret d. på

https://www.lunge.dk/kronisk-bronkitis

∗ Halschou-Jensen, K 2015, ´Ernæring’, 1. udg., København: Munksgaard. Side 33-59, 79–82,

101–107, 112-119, 163-173, 195-197, = 60 sider.

∗ Henderson, V 2012, ’Sygeplejens grundlæggende principper’, 7. udg., København: Nyt

Nordisk Forlag Arnold Busck. Side 20 – 59 = 40 sider.

∗ Johansen, RB 2007, ’Kronisk Bronkitis’ i sundhedsguiden.dk. 2,5 sider. Lokaliseret d. 15-12-

2016 på http://www.sundhedsguiden.dk/da/temaer/alle-temaer/lunger-
lungesygdom/kronisk-bronkitis/

∗ Kirkegaard, N 2016, ’PEP-fløjten’ i Lungeforeningen. 2 sider. Lokaliseret d. på

https://www.lunge.dk/pep-floejten

∗ Lindermann, G & Nielson, A 1997, ’Derfor må sygeplejen beskrives’ i Sygeplejersken 1997

(3): 6-10. 6,8 sider. Lokaliseret på https://dsr.dk/sygeplejersken/arkiv/sy-nr-1997-
3/derfor-ma-sygeplejen-beskrives

∗ Lange, P, Kristensen, J, Hansen, B 2016, ’Vejrtrækningsproblemer og åndedrætsbesvær’ i sundhed.dk. 4 sider. Lokaliseret d. 16-12-16 på

https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/generelt/symptomer-og-
tegn/vejrtraekningsproblemer-og-aandedraetsbesvaer/

∗ Madsen, I 2014, ’Dokumentation i sygepleje – fra dengang til i dag’ i Kamp Nielsen, B (red.),

Sygeplejebogen 3: Teori og metode, 4. udg., København: Gad. Side 195 – 213 = 19 sider.
∗ Maglekær, K 2015, ’Respiration’ i Sygeplejebogen 5, København: Gads forlag. Side 101-111=

11 sider.

∗ Nielsen, OF & Bojesen-Møller, M 2015^{’} Anatomi og fysiologi - Hånden på hjertet’,
København: Munksgaard. Side 121 – 150 = 30 sider.

∗ Niles, O & Springborg, A 2011, ´Biokemi og genetik’, 5. udg., København: Nyt Nordisk Forlag

Arnold Busck. Side 126 - 127 = 2 sider.

∗ Schroeder, T, Schulze, S, 2013, ’Basisbog i sygdomslære’, 2. udg., København: Munksgaard.

Side 308 – 313= 6 sider.

Side 18

Side 18 af 18

∗ Schroeder, T, Schulze, S, Hilsted, J & Aldershvile, J 1998, ’Basisbog i Medicin og Kirurgi‘, 1.

udg., København: Munksgaard. Side 55-56, 390 – 391, 392-393, 402, 417-418 og 489-490 =

11 sider.

∗ Schulze, S 2015, ’Mavesår’ i sundhed.dk. 4,3 sider. Lokaliseret d. på

https://www.sundhed.dk/borger/patienthaandbogen/mave-og-
tarm/sygdomme/mavesaek/mavesaar/

∗ Wegener, AM 2015, ’Har du hyppig tørst, kløe eller vandladning?’ i Diabetes Foreningen. ½

side. Lokaliseret d. på http://www.diabetes.dk/diabetes-2/fakta-om-diabetes-
2/om-diabetes-2/risikofaktorer/har-du-hyppig-toerst,-kloee-eller-vandladning.aspx

∗ Wegener, AM, 2016, ’Symptomer‘ i Diabetes Foreningen. 1 side. Lokaliseret d.

på http://www.diabetes.dk/diabetes-2/fakta-om-diabetes-2/om-diabetes-
2/symptomer.aspx
= 200,1 sider