SRP om tuberkulose i Danmark i Bioteknologi og Historie

Side 1

TUBERKULOSEN

- fra 1800-tallet op til i dag

Side 2

Tuberkulosen 2011

2

Abstract

This project examines the role of tuberculosis in Denmark in the end of the 19^{th} century and up till

today. This will be executed by a thoroughly review of its spreading and distribution in Denmark at

the end of the 19^{th} century, including the connection with the general development of the society.

In addition to this, there will be looked at an infection with the bacteria Mycobacterium tubercu-losis in a human being, the reaction from the immune defense with an infection with these bacte-ria, and the course of the illness tuberculosis. In the light of an analysis of two articles there will

later be discussed how tuberculosis was tried fought down and treated since the 19^{th} century and
up till today, and if the treatments had/have any effect, seen from both from a historical and bio-

technological view. Last, there will be estimated why tuberculosis still is an endemic illness in oth-er parts of the world with reference to Greenland. It is concluded, that tuberculosis had a great impact on the society and there was a great focus on it in the Industrialization.

Side 3

Tuberkulosen 2011

3

Indholdsfortegnelse

Indledning ............................................................................................................................................ 4 Tuberkulosen og samfundet ................................................................................................................ 5 Levevilkårene .................................................................................................................................... 5 Mikrobiologiens revolution .............................................................................................................. 6 Tuberkulose – en bakterie ................................................................................................................... 7 Immunforsvarets reaktion ................................................................................................................ 8 Det uspecifikke immunforsvar ..................................................................................................... 9 Inflammationen .......................................................................................................................... 10 Det specifikke immunforsvar ..................................................................................................... 10 Primær og sekundær infektionsreaktion ................................................................................... 11 Tuberkulosens sygdomsforløb ....................................................................................................... 11 Analyse af ”Danmarks lungeforening – vores historie” ..................................................................... 13 Analyse af ”Nationalforeningen til tuberkulosens bekæmpelse” ..................................................... 16 Tuberkulosens bekæmpelse og behandling ...................................................................................... 18 Tuberkulosen i dag ............................................................................................................................. 21 Tuberkulosen i Grønland ................................................................................................................ 22 Konklusion .......................................................................................................................................... 23 Litteraturliste ..................................................................................................................................... 25 Bilag .................................................................................................................................................... 28

Side 4

Tuberkulosen 2011

4

Indledning

I dag er tuberkulose en sjælden sygdom i Danmark og det meste af Europa [1]. Antallet af tuberkulo-se-tilfælde er i dag blot 3 tilfælde pr. 100.000 danske indbyggere [2] og børn og unge vaccineres ikke længere mod sygdommen, da den betragtes som udryddet i Danmark.

Sådan har det dog ikke altid været. Går man tilbage til slutningen af 1800-tallet, var lunge-tuberkulose den hyppigste og mest frygtede folkesygdom i samfundet. Den hærgede alle, lige fra unge mennesker til gamle blandt befolkningen, gennem luften, og medførte en langsom og pine-fuld død, hvor patienten hostede blod op og tabte sig betydeligt, indtil organerne langsomt blev sat ud af funktion. Det anslås i dag at en tredjedel af dødsfaldene dengang skyldtes tuberkulose, og uden behandling døde over halvdelen af de ramte [3].

Men hvad gør tuberkulosen egentlig ved den menneskelige krop, og hvordan reagerer immunfor-svaret? Hvad var grunden til denne udbredelse af tuberkulosen i Danmark i slutningen af 1800- tallet? Dette vil blive diskuteret gennem den følgende opgave, hvor der vil blive set på en historisk gennemgang af tuberkulosen, med det formål, at nå frem til, hvorfor tuberkulose stadig er en ud-bredt sygdom i andre dele af verden.

I det følgende vil tuberkulosens udbredelse i Danmark i slutningen af 1800-tallet blive undersøgt ved hjælp af en grundig redegørelse af samfundsudviklingen op gennem 1800-tallet, herefter vil opgaven fokusere på infektionen med bakterien Mycobacterium tuberculosis i mennesket og give en grundig indføring i immunforsvarets reaktion på en sådan infektion samt tuberkulosens syg-domsforløb. Derudover vil opgaven diskutere, på baggrund af en analyse af to tekster, omstæn-dighederne omkring tuberkulosens bekæmpelse og behandling, og disses virkning, i Danmark fra

1800-tallet og til i dag. Slutteligt vil der blive konkluderet på tuberkulosens rolle i Danmark, med en vurdering af, hvorfor tuberkulosen stadig er en udbredt sygdom i mange dele af verden, speciel fokus på Grønland.

1

Mellem efterkrigshjælp og u-landsbistand, p. 15

2

Forskellige strategier for udryddelse af Tuberkulose, p. 872

3

Mellem efterkrigshjælp og u-landsbistand, p. 15

Side 5

Tuberkulosen 2011

5

Tuberkulosen og samfundet

Op gennem 1700 og 1800-tallet ses tuberkulosen som en stigende dødsårsag i mange lande. Men særligt op gennem 1800-tallet slår tuberkulosen for alvor til [4]. Tuberkulosen forårsagede hele 14 % af dødsfaldene i Danmark mellem 1890-99 [5] og var en af de hyppigste og mest frygtede sygdomme.

Efter industrialiseringens indtog i sidste halvdel af 1800-tallet, blev tuberkulosen hurtig en hyppig dødsårsag blandt den danske befolkning. Dog er det svært at se, hvor mange og hvor i landet folk døde af denne sygdom tidligere, da sygdommen har gået under flere forskellige navne, som ikke alle dækkede over tuberkulosen: svindsot, tæring, brystsyge, phthisis, blodhoste osv. [6] Industrialiseringen, der i den sidste halvdel af 1800-tallet lagde grundlaget for en omfattende mo-dernisering af det danske samfund, er en væsentlig faktor i tuberkulosens udbredelse. Kornsalgs-periodens vækst i landbruget bredte sig videre til byerhvervene ved den efterfølgende øgede ef-terspørgsel fra landbruget. Der var god konjunktur i samfundet, som førte til en kraftig økonomisk vækst på både land og i by. Men den øgede økonomiske vækst betød ikke bare voksende produk-tion, men også større beskæftigelse og indkomster [7]. Denne større beskæftigelse satte gang i en stigning i vandringen fra land til by, på grund af omlægningen af det danske landbrug. Dette med-førte en kraftig befolkningstilvækst i byerne, som på bare få år voksede ekstremt. Bare København voksede fra med ca. 100.000 indbyggere. Denne udvandring fra landet skete i forvent-ning om at få et bedre liv i byerne til afveksling fra landbruget, men også i forhåbning om nye ar-bejdsmuligheder som industrialiseringens øgede brug af maskinkraft medførte [8].

Levevilkårene

Med de ekstreme befolkningsstrømme fra landet til byerne, opstod der en kæmpe efterspørgsel på boliger og lejligheder. Især i de større byer, som København, var levevilkårene særligt slemme.

De ældre faldefærdige boliger blev, uanset kvalitet, solgt til en høj leje, mens nye lejligheder blev bygget op i hast og dårlig kvalitet, og oftest i baggårde og i forlængelse af andre boligkomplekser [9].

Det var ikke ualmindeligt at en familie på 6-7 personer boede i en ét-værelses lejlighed, der både var mørk og fugtig. En almindelig familie i 1880 brugte op til 70-85 % af familiens indkomst på

4

Af tuberkulosens historie oldtid middelalder og den nyere tid især i norden, p. 20, p. 70-71

5

Tuberkulosebekæmpelsens historie i Danmark, p. 1

6

Af tuberkulosens historie oldtid middelalder og den nyere tid især i norden. p. 70

7

Danmark historie samfund hovedfaser i danmarkshistorien, p. 106

8

Danmarks Historie , p. 31

9

Danmark historie samfund hovedfaser i danmarkshistorien, p. 121

Side 6

Tuberkulosen 2011

6 mad, hvor 25 % kun var på rugbrød. Kød var der slet ikke råd til. De fleste familier havde under-skud på årsregnskabet og gæld, og mange familier måtte, børn som kvinder, bidrage til at få brød på bordet, ved for eksempel at samle brænde, kul, gødning eller sy for fremmede [10].

Situationen blev heller ikke gjort bedre af at der ikke var noget ”socialt sikkerhedsnet” i samfun-det. Der var mildest talt ingenting der kunne sikre en familie overfor arbejdsløshed, sygdom eller alderdom. Det tætteste de kom på en sådan sikkerhed var sygekassen, som gav et mindre tilskud til læge og medicin. Men kassen var kun i stand til at betale små ydelser, og måtte derfor afvise

                                                             11
folk, der kunne ”[…]forventes at komme til at ligge kassen til ekstra byrde.”

De første fagforeninger blev grundlagt op gennem 1870’erne og 80’erne, men dem der for alvor havde brug for en fagforening eller anden støtteorganisation: gamle, ufaglærte, folk med dårligt helbred osv., havde ikke råd til at være medlem af en; de havde måske ikke engang job, og hvis de havde, var det ikke deres største interesse at vække arbejdsgiverens mishag ved at melde sig ind i en fagforening, og risikere en fyring, da der var mange om jobbene. [12]

Mikrobiologiens revolution

De ringe levevilkår i boligerne i de større byer, spillede i høj grad en faktor for sundhedstilstanden for folk i byerne i det 19. århundrede. De sundhedsskadelige boliger, det ringe miljø i gaderne i byen, den dårlige ernæring, og ikke mindst den dårlige hygiejne svækkede mange menneskers immunforsvar og gjorde dem meget modtagelige overfor sygdomme som tuberkulose. Folk i byer-ne anede ikke hvad der smittede dem og mange steder mente man stadig det var skæbnen, Guds straf, der havde gjort en person syg. Dette skyldtes blandt andet, at det først var i midten af 1800- tallet man begyndte at udforske mikrobiologien. Louis Pasteur, var den første der påviste bakteri-ernes dyrkning og forekomst, og dermed satte han gang i en systematisk udforskning af mikroor-ganismerne. Dette resulterede senere i 1865 at man fandt ud af, at sygdomme kan overføres fra individ til individ og i 1882 påviste Robert Koch tuberkelbakterien, Mycobacterium tuberculosis [13].

Før denne opdagelse, havde smittevejene til tuberkulose været ukendte. Man fandt nu ud af at lungetuberkulosens væsentligste smittekilde, var ophostninger fra lungerne, da ophostningerne indeholdt tuberkelbakterien og ved at spredes i luften i små partikler fra ophostninger fra den sy-

10

Danmark historie samfund hovedfaser i danmarkshistorien, p. 119

11

Danmark historie samfund hovedfaser i danmarkshistorien, p. 119

12

Danmark historie samfund hovedfaser i danmarkshistorien, p. 117-119

13

Denstoredanske.dk. ”Mikrobiologi - historie”, p. 1

Side 7

Tuberkulosen 2011

7 ge, spredtes disse i støvet, som derefter raske personer efterfølgende indåndende og blev smittet.

Men der var mange andre smittekilder fra tuberkulosen. Den bovine tuberkelbacille (kvægtuber-kulose), kunne smitte fra kvæg til menneske og derved blev mange mennesker, fattige som rige i samfundet, også smittet gennem mælken og kødet fra de syge kvæg [14]. Altså fandtes tuberkulosen både på landet og i byen i slutningen af 1800-tallet, dog var der flere tuberkulosesmittede hos de

fattige end de rige på landet^{15}.

Robert Kochs opdagelse af tuberkelbakterien(1882) udgjorde en stor forskel i det danske samfund i slutningen af 1800-tallet. Folk fik øjnene op for deres helbred og begyndte blandt andet at tænke mere over hygiejnen, som ”lørdagsvasken”, der indførtes i mange hjem ved en balje på køkkengul-vet, hvor børnene blev vasket. Derudover skete der også en væsentlig forbedring af det ”sikker-hedsnet” mod trusler som alderdom, sygdom, arbejdsløshed og ulykker. I årerne op til 1900-tallet steg lønningerne og arbejdstiden blev nedsat, man skulle ikke længere arbejde om søndagen, alt sammen et resultat af fagforeningernes styrke. Disse faktorer var i høj grad med til at forbedre den gennemsnitlige arbejderfamilies levestandard, hvilket også betød at mange familier var på vej bort fra fattigdommen [16], og dermed sygdomme som tuberkulosen. Der ses også en tydelig forskel i antallet af dødsfald i byerne ved tuberkulose i 1874, hvor hele 21 % af dødsfaldene skyldtes tuber-kulose, sammenlignet med 1960, hvor kun 0,6 % døde af tuberkulosen [17]. [18] Der findes desværre ingen dødsårsagslister fra landet, da lovgivningen ikke foreskrev lægeudstedt dødsattest på lan-

det^{19}.

Tuberkulose – en bakterie

Tuberkulose er en infektionssygdom og forårsages af mykobakterien, også kaldet tuberkelbakteri-en, Mycobacterium tuberculosis. Tuberkelbakterien er en syrefast gram-positiv stav(se bilag 5), der gør bakterien resistent overfor visse kemikalier, som syrer(syrefast). Derudover er tuberkel-bakterien omgivet af en kapsel, som gør bakterien meget svær at optage for de fagocytteren-

14

Mellem efterkrigshjælp og u-landsbistand - Den internationale tuberkulosekampagne, p. 16

15

Danmarks Historie , p. 16

16

Danmark historie samfund hovedfaser i danmarkshistorien, p. 127

17

Danmarks Historie , p. 23-24

18

1874: 1150 ud af 5392, 1960: 69 ud af 10 833.

19

Dødsårsager , p. 1

Side 8

Tuberkulosen 2011

8 de(”cellespisende”) celler, som makrofager [20]. M. tuberculosis vokser derudover også meget lang-somt, og har en generationstid på minimalt 6 timer [21]. Lungetuberkulose er den hyppigst forekom-ne tuberkulose i dag, på grund af dens smitteveje gennem luften og modstandsdygtighed udenfor organismen. Ved dråbeinfektion udsendes der ved tale, hoste og nysen, mykobakterier, der er resistente overfor indtørring og kan dermed overleve i støvpartikler i måneder [22] [23]. En rask person skal kun inhalere et mindre antal af den syges tuberkelbakterier for at blive smittet med tuberku-lose. Efter tuberkelbakterier indåndes, bevæger de sig dybt ned i lungevævet hvor de sætter sig, og hvor der opstår en betændelse efter omkring seks uger, men som sjældent opdages ved nogen form for symptomer. Primærinfektionen kan udvikle sig videre til aktiv tuberkulose, men i de fleste tilfælde går infektionen i ro på grund af immunforsvaret, og bakterierne lægger sig til hvile i krop-pen(latent tuberkuloseinfektion), som sker ved en indkapsling og senere forkalk-ning(primærkompleks). Hvis immunforsvaret pludselig svækkes, kan latent tuberkulose udvikles til aktiv tuberkulose, og tuberkelbakterierne kan slå til igen. Hyppigst udvikles lungetuberkulose, men da bakterierne kan spredes gennem blodet, kan tuberkelbakterierne ligeledes optræde i andre området i kroppen, lymfeknuder, hjernehinden, knogler, urinveje, tarm, hud, og i andre tilfælde til hele kroppen, milliær tuberkulose og inficere dem. [24]

I det følgende afsnit vil der ses på immunforsvarets reaktion ved en bakterieinfektion.

Immunforsvarets reaktion

Immunforsvaret i kroppen er det, der bekæmper fremmede infektioner forårsaget af bakterier og virus. Det består af to komponenter: det uspecifikke (det naturlige immunforsvar) og det specifik-ke (det adaptive immunforsvar).

Ved en bakterieinfektion aktiveres det første af de to komponenter, nemlig det uspecifikke im-

munforsvar, som udover at bestå af komplementsystemet, kan deles op i tre: Mekaniske/fysiske

barrierer, de humorale substanser og de inflammatoriske celler.

20

Bakteriologi, p. 2

21

Bakteriologi, p. 15

22

Lungeforeningen. ”Tuberkulose”, p. 1

23

Bakteriologi, p. 16

24

Pallisgård, Gunnar. ”Tuberkulose”, p. 1

Side 9

Tuberkulosen 2011

9

Det uspecifikke immunforsvar

Først vil en bakterie skulle trænge igennem de fysiske barrierer, bestående af huden, slimhinder og tårekanaler. Disse beskytter kroppen mod den fremmede bakterie og forhindrer dens indtræn-gen ved udskillelse af sekreter og væsker, som ”skyller” mikroorganismen væk. [25]

De humorale substanser, som er nødvendige for at kunne aktivere det specifikke immunforsvar, består af enzymer og mediatorer(bl.a. lysozym, serumproteiner og slim), der dræber mikroorga-nismen eller forhindrer dens indtrængen, mens andre(bl.a. histamin, interferon, plasminogen, fri-brinogen og cytokiner), ved kardilatation(udvidelse af karvæggene), tiltrækker leukocytterne fra knoglemarven [26] og stimulerer fagocytosen(”cellespisningen”), der hjælper med betændelsesreak-

                             27
tionen, som forårsages af bakterien .

Derudover er der de inflammatoriske celler, som danner selve basis for det uspecifikke immunfor-svar, da det er disse der er i stand til at fagocytere og producere de humorale substan-ser(mediatorer). De inflammatoriske celler udgøres af makrofager, mastceller, cirkulerende granu-lolære leukocytter og NK-celler, men hvor der særligt vil ses på makrofagerne, da de spiller den største rolle ved bekæmpelsen af en bakterieinfektion. Makrofagerne er de celler der opdager og efterfølgende fagocytterer(optager) den fremmede bakterie, hvorefter den udstiller den fagocyt-terede celles antigener på overfladen, for at signalere til resten af kroppen, at der er trængt en fremmed mikroorganisme ind i kroppen. Dermed er de meget vigtige i immunforsvaret. Fagocyto-seprocessen sker ved produktion af giftige kemiske forbindelser, som udsætter bakterien for en lav surhedsgrad og særligt giftige iltforbindelser(omdannelse af O

2

, som konverteres til superoxid-

anionen O_{2}^{-}, som optager protoner og omdannes til H_{2} O_{2} og O_{2} - ved tilstedeværelse af myeloperoxidase

kan det reagere med klorioner og der dannes bl.a. hypoklorit, der kan inaktivere proteiner [28]). [29] Komplementsystemet aktiveres også ved en bakterieinfektion og består af omkring 40 forskellige proteiner [30] i inaktiv form. Disse aktiveres en efter en i en kaskadereaktion, hvor hvert aktiveret protein, aktiverer mange andre eksemplarer af det næstfølgende protein osv. Dette resulterer i nogle effektive enzymer, som angriber de fremmede bakterier. Komplementsystemet skader ikke

25

Immunsystemet - vort indre forsvar, p. 25

26

Immunsystemet det indre forsvar, p. 20

27

Immunsystemet - vort indre forsvar, pp. 25-26

28

Immunsystemet - vort indre forsvar, p. 37

29

Immunsystemet - vort indre forsvar, pp. 32-38

30

Denstoredanske.dk ”komplementsystemet”, p. 1

Side 10

Tuberkulosen 2011

10 kroppens egne celler, da disse indeholder komplementhæmmende molekyler i deres cellemem-

braner^{31}^{32}.

Inflammationen

En bakterieinfektion forårsager oftest en betændelse(inflammation) i det lokale område bakterien bevæger sig hen. Den vævsskade bakterien forårsager, medfører frigivelse af mediatorer fra mast-celler, vævsmakrofager og blodplasma, der forårsager kardilatation(udvidelse af kar) og øget per-meabilitet(gennemtrængelighed) og der induceres adhæsionsmolekylder (tilhæftningsmolekyler) i karvæggen. Det resulterer i at de fagocyterende leukocytter (makrofager) vandrer ud gennem den dilaterede karvæg og invaderer det ramte lokalområde. Makromolekyler(som f.eks. fibrinogen, komplement og kininer) spiller også en stor rolle i betændelsesreaktionen. Disse siver ud i vævet, hvor blandt andet fibrin forhindrer en yderligere spredning af infektionen, ved at indkapsle det inficerede område, og hvor komplement og kininer forøger det inflammatoriske respons og der-

                           33
med tiltrækker flere makrofager.

Det specifikke immunforsvar

Hvis derimod makrofagerne og komplementsystemet ikke kan bekæmpe bakterieinfektionen, ak-tiveres det specifikke immunforsvar, som karakteriseres ved dens specificitet og evne til at huske en tidligere indtrængt fremmed organisme. Det specifikke immunforsvar kan inddeles i to: Et cellu-lært forsvar og et antistofafhængigt forsvar(humoralt). Tilsammen er de hovedsageligt afhængige af lymfocytter(B- og T-), der kan kende antigenerne på en fremmed bakterie. B-lymfocytterne de-ler sig i plasmaceller, der producerer antistofferne, og B-huskeceller, der genkender fremmede antigener, mens T-lymfocytternes undertyper, blandt andet T-hjælpeceller(hjælper til med at de-struere de fremmede organismer), T-supressor-celler(”undertrykker” udviklingen af en bestemt type immunsvar) og T-cytotoxiske-celler(dræber celler vha. antigener på overfladen ved direkte celle-cellekontakt), danner tilsammen grundlaget for det specifikke immunforsvar. [34]

31

Immunsystemet - vort indre forsvar, p. 26, 31

32

Bioteknologi 4, p. 24

33

Immunsystemet - vort indre forsvar, pp. 38-41

34

Immunsystemet - vort indre forsvar, pp. 42-43

Side 11

Tuberkulosen 2011

11

Primær og sekundær infektionsreaktion

Afhængig af om det er første gang kroppen inficeres af en bakterie eller anden gang(primær eller sekundær infektionsreaktion), sker der forskellige processer i kroppens immunforsvar. Ved første møde med bakterien, optages bakterien i makrofagen, som udstiller bakteriens antigener på over-fladen. Herefter aktiveres T-hjælpeceller med de passende receptorer, som er i stand til at bindes til det specifikke antigen. Efter aktiveringen af T-hjælpecellerne, bindes dens receptorer til makro-fagen(via MHC II molekylet), hvor igennem der sendes oplysninger om det fremmede antigen, hvorefter den deler sig og udskiller stoffer, der blandt andet tiltrækker immunforsvarets B-celler.

T-hjælpecellen kender forskel fra en makrofag og en bakterieinficeret celle ved CD4 molekylet, som bindes til MHC II molekylet for at holde T-hjælpecellen og makrofagen sammen. Samtidigt udsendes der et lokalt hormon, cytokin, af T-hjælpecellen, som aktiverer B-cellernes produktion af antistoffer mod antigenet, ved deling til plasmaceller. På grund af plasmacellernes særlig lange levetid, medfører de en langvarig immunitet mod den ene bakterietype. Herefter tager det 1-2 uger for den primære infektionsreaktion at bekæmpe infektionen, som er en del længere tid sammenlignet med den sekundære infektionsreaktion. Dette skyldes at den samme bakteries an-tigener anden gang genkendes af B-huskecellernes antistoffer. Det medfører at hele bekæmpelsen af bakterieinfektionen foregår en del hurtigere og mere effektivt. [35] Nedenunder er forklaret forlø-bet af en lungetuberkuloseinfektion i et menneske ved primærinfektion.

Tuberkulosens sygdomsforløb

For lungetuberkulose, kan sygdomsforløbet med bakterieinfektionen Mycobacterium tuberculosis deles op i 5 faser:

I første fase trænger tuberkelbakterien dybt ned i lungerne, hvorefter de alveolære makrofager vil angribe og forsøge at fagocyttere tuberkelbakterien [36]. Tuberkelbakterier er dog omgivet af en sli-met kapsel, som består af højt molekylære polysaccarider, der gør bakterien glat og svær for makrofagerne at fagocytere [37]. Det er ikke umulig for makrofagen at optage den, men det kan gøre makrofagen defekt, som vil resultere i en sammensmeltning af makrofagerne til kæmpeceller [38].

Det gør bekæmpelsen af bakterieinfektionen en hel del sværere og i de fleste tilfælde vil tuberkel-

35

”PCB’s indflydelse på difterivaccinen i et epidemisk perspektiv”, s. 10

36

The return of the white plague, p. 9

37

Bakterier overordnet, p. 5

38

Immunforsvaret Det indre forsvar, p. 21

Side 12

Tuberkulosen 2011

12 bakterierne efterhånden dele sig og overvælde makrofagerne, som vil føre sygdommen videre til anden fase.

I anden fase, den symbiotiske fase, begynder tuberkelbakterien at inficere andre, umodne makro-fager. Makrofagerne udstiller tuberkelbakteriernes antigener på overfladen for at signalere til im-munforsvaret, at der er indtrængt fremmede patogener. Derudover udsender makrofagerne også interleukiner(signalstof), der tiltrækker andre makrofager til området [39]. Gennem anden fase af sygdommen, stiger antallet af tuberkelbakterier og makrofager dermed hastigt, og bakterierne danner små klynger af tuberkelbakterier i det inficerede væv, kaldet tuberkler, som udstilles som små knuder af granulationsvæv(væv, der fremkommer under heling af sår, i efterforløbet af be-tændelse og ved nedbrydning af dødt væv [40]).

I tredje fase indleder kroppens immunforsvar en betændelsesreaktion, med det mål at dræbe klyngen af makrofager i det inficerede væv [41]. Tuberkelbakteriens vævsskade medfører en aktive-ring af mediatorer fra mastcellerne, vævsmakrofagerne og blodplasma. Disse er med til at forårsa-ge kardilatation(udvidelse af kar) og øget permeabilitet(gennemtrængelighed fra blodkar), som medfører hævelser og læsioner på grund af øget blodtilførsel [42]. Disse læsioner skjules i nogle til-fælde inden i lungen, mens hævelserne ses i lymfeknuderne, som fremkommer på halsen, armhu-ler eller lysken. Som følge af betændelsesreaktionen, vil mediatorsubstanser, pyrogener(afgivelse fra neutrofile granulocytter og monocytter), påvirke temperaturregulerende mekanismer, som fører til feber. Det hjælper kroppens immunforsvar ved øgning af effektiviteten og aktiviteten af immunresponset og hæmmer derudover bakterieinfektionens vækst. Makromolekyler vil herefter sive ud i vævet, hvor komplement og kininer forøger det inflammatoriske respons, og dermed til-trækker flere makrofager. Fibrin vil forhindre en yderligere spredning af sygdommen ved at ind-kapsle det inficerede område i en tyk voksagtig kapsel. [43]

Efterfølgende vil makrofager i fjerde fase omringe læsionerne og forsøge at destruere tuberkel-bakterier udenfor kapslen, så infektionen er forhindret i at spredes. Læsionernes formål er at blo-kere det inficerede væv fra resten af kroppen så sygdommen ikke bredes. Over længere tid, ind-kapsles eller forkalkes læsionerne og den nu latente tuberkulose kan i flere år ligge i ”dvale” i

39

Bioteknologi 4, p. 24

40

Granulationsvæv, p. 1

41

The return of the white plague, p. 9

42

Immunforsvaret – vort indre forsvar, p. 40

43

Immunforsvaret – vort indre forsvar, p. 38-39

Side 13

Tuberkulosen 2011

13 kroppen. Men hvis kroppens immunforsvar svækkes af blandt andet stress, eller af en immun-svækkende sygdomme, som HIV, kan tuberkulosen udvikles til aktiv tuberkulose og indlede den

                   44
femte og farligste fase.

Ved immunforsvarets svækkelse, brydes læsionerne og efterlader et hulrum, der udsender infice-ret materiale i blodbanen og lymfesystemet, som kan spredes til andre dele af kroppen. Denne frigivelse af millioner af tuberkelbakterier overvælder immunforsvaret, hvilket også gør denne fase til den mest smitsomme gennem celledelingen i lungerne, som spredes gennem dråbeinfektion og udsendes gennem host, nys, spyt og tale til andre personer der risikerer at blive smittet. [45] Analyse af ”Danmarks lungeforening – vores historie”

Der vil i en tekstanalyse af ”Danmarks Lungeforening – Vores historie” ses kritisk på, hvordan tu-berkulose er forsøgt bekæmpet i Danmark fra 1800-tallet og til i dag.

Teksten er skrevet af Danmarks Lungeforening og er nutidig og har den hensigt, at fortælle om Danmarks Lungeforenings rolle i tuberkulosens bekæmpelse. Teksten starter med at forklare hvordan Nationalforeningen for tuberkulosebekæmpelse blev grundlagt. Dette bliver introduceret med noget fakta om hvor mange tuberkulosetilfælde der var ved århundredeskiftet, og at en tred-jedel af de ramte døde af tuberkulosen. Altså lægger den op til, at der måtte gøres noget mod det-te. Det vækker læserens interesse, for hvordan kunne man redde alle disse tuberkuloseramte? Det giver teksten i næste afsnit svar på; den starter med:

”På initiativ af korpslæge i Søetaten Holger Rørdam og læge Carl Lorenzen i samarbejde med grosserer Emil Vett stiftedes den 16. januar 1901 "Nationalforeningen til Tuberkulo-

sens Bekæmpelse".”^{46}

Teksten fremhæver efterfølgende tydeligt, at selvom denne stiftelse af Nationalforeningen til Tu-berkulosens bekæmpelse også fik politisk sympati, så var det noget der skulle holdes udenfor poli-tikken, som venstrepolitikeren I.C. Christensen udtalte. Altså en sand og stor opgave for nationens folk: ”Opgaven var simpelthen for stor for statskassen, der kun kunne afse en årlig bevilling på

44

The return of the white plague, p. 10

45

The return of the white plague, p. 11

46

Danmarks Lungeforening - Vores Historie, p. 1, ”Historien bag Danmarks Lungeforening”

Side 14

Tuberkulosen 2011

14

2.000 kroner.”^{47}, hvor denne opgave blev sat i værk af Holger Rørdam, Carl Lorenzen og Emil Vett,

som rent ud talt bliver fremstillet som vore helte.

                                                                 48
Efterfølgende starter et nyt afsnit, med titlen: ”Et korstog tager sin begyndelse” , hvor der startes

                                               49
med at beskrive ”[…]befolkningens interesse og offervilje”

i dette projekt, som hurtigt, allerede et år efter, fører til anlæggelsen af det første af 23 folkesanatorier fordelt over hele landet. Ikke nok med at understrege det er det første af 23 folkesanatorier, så lægges der også fokus i at det er ”over hele landet”. Der sker for alvor noget nu, og det beskrives som: ”Et korstog mod tuberkulo-

sen i Danmark tog sin begyndelse”^{50}, som relateres til overskriften på afsnittet. I de kommende år

begyndte ”omfattende befolkningsoplysning i form af lægelige foredrag og informative skrifter –

                          51
ofte i mere primitiv karakter[…]”

, altså begyndte Nationalforeningen at oplyse folket om tuberku-losen gennem foredrag og informative skrifter, men som dog var mere eller mindre primitive. Det var også i denne forbindelse det berømte skilt, ”Spyt ikke på Fortovet”(se bilag 4), blev iværksat og kom på gaden med det formål at få ”mænds uvane med at spytte på fortovet, i sporvogne ja selv i

        52
kirker[…]” stoppet. Der forklares også at Nationalforeningen prøvede at få politiforbud mod spyt-

teriet, men det lykkedes dog ikke.

Herefter vender historien, som også kommer til udtryk i titlen på næste afsnit: ”TB på tilbage-

tog”^{53}. Udover titlen er der også opstillet et ældre billede, af Kong Christian X til hest og i uniform.

Han rækker ned efter en sygeplejerske som også rækker op til ham. Tuberkulosen er nu blevet

                                                             54
besejret og med dens ”tilbagegang blev sanatorier og kysthospitaler solgt” , hvor det sidste,

Skørping Hospital, blev solgt i 1990. Nationalforeningen har ikke blot bekæmpet tuberkulosen men også, ud fra de penge fra salget af sanatorierne, dannede de i dag ”rigelige ressourcer, der er for-

eningens formue.”^{55}. De eneste nutidige beviser på Nationalforeningens kamp mod tuberkulosen

er Kystsanatoriet ved Hjerting, der i dag benyttes til børn med luftvejsproblemer i Sydslesvig.

Efterhånden som tuberkulosen ikke var et problem længere i Danmark, forklares det, at National-foreningen udvidede sit virkeområde til at omfatte alle lungesygdomme og ændrede dermed navn

47

Danmarks Lungeforening - Vores Historie, p. 1, andet afsnit i ”Historien bag Danmarks Lungeforening”

48

Danmarks Lungeforening - Vores Historie, p. 1, ”Et korstog tager sin begyndelse”

49

Danmarks Lungeforening - Vores Historie, p. 1, ”Et korstog tager sin begyndelse”

50

Danmarks Lungeforening - Vores Historie, p. 1, ”Et korstog tager sin begyndelse”

51

Danmarks Lungeforening - Vores Historie, p. 1, andet afsnit i ”Et korstog tager sin begyndelse”

52

Danmarks Lungeforening - Vores Historie, p. 1, andet afsnit i ”Et korstog tager sin begyndelse”

53

Danmarks Lungeforening - Vores Historie, p. 1, ”TB på tilbagetog”

54

Danmarks Lungeforening - Vores Historie, p. 1, ”TB på tilbagetog”

55

Danmarks Lungeforening - Vores Historie, p. 1, ”TB på tilbagetog”

Side 15

Tuberkulosen 2011

15 til ”Nationalforeningen til bekæmpelse af Lungesygdomme”. Dette blev dog ændret kort efter til ”Danmarks Lungeforening, Nationalforeningen til bekæmpelse af Lungesygdomme stiftet 1901”.

Grunden for dette understreger teksten ved at man fik en ”modernisering af navnet og samtidig tilgodeses den danske befolkning, idet det var den – hele Danmark – der i 1901 stod bad stiftelsen

                56
af organisationen.” Teksten sætter igen fokus på, at det var folket, hele Danmark, der var med til

at stifte denne Nationalforening, der reddede Danmark fra Tuberkulosen.

Som afslutning på nutidens tuberkulose, beskrives hvem Danmarks Lungeforening ledes af i dag, hvor der mere eller mindre lægges vægt på, hvem de 13 medlemmer er udvalgt af:

”[…]4 læger udpeget af Dansk Lungemedicinsk Selskab, 1 sygeplejerske udpeget af FS 18 Faglig Sammenslutning for Sygeplejersker, der arbejder, med Lungemedicinsk og Allergolo-

               57
gisk sygepleje[…]” .

Til sidst forklares Danmarks Lungeforening samarbejde på det internationale plan, hvor de i 1902

gik ”sammen med en række andre landes nationalforeninger[…]”^{58} under ledelse af IUAT

LD(International Union against Tuberculosis and Lung Disease).

Teksten lægger sig altså generelt meget op ad den nationalistiske tilgang, den sætter nationen og folket i fokus, og der lægges flere steder vægt på, at bekæmpelsen af tuberkulosen ikke kunne være blevet gjort uden det danske folk: ”[…] og samtidig tilgodeses den danske befolkning, idet det var den – hele Danmark – der i 1901 stod bad stiftelsen af organisationen.”, ”[…]det var en natio-nal opgave[…]” og ”Opgaven var simpelthen for stor for statskassen[…]”. Derudover benyttes også meget appelformerne, specielt ethos og pathos, da der mange steder frembringes den stolte nati-onalistiske følelse hos den danske læser. Ethos ses også mange steder, da denne også frembringer følelser hos læseren, men som her appellere til den etiske følelse fra modtageren af teksten og til fortælleren, Danmarks Lungeforening, modsat pathos, der appellere til følelsen fra modtageren og til det der tales om, altså tuberkulose bekæmpelsen generelt.

56

Danmarks Lungeforening - Vores Historie, p. 1, ”Nutiden”

57

Danmarks Lungeforening - Vores Historie, p. 1, anden afsnit i ”Nutiden”

58

Danmarks Lungeforening - Vores Historie, p. 1, ”Internationalt”

Side 16

Tuberkulosen 2011

16

Analyse af ”Nationalforeningen til tuberkulosens bekæmpelse”^{59}

En anden tekst der handler om Danmarks Lungeforening er ”Nationalforeningen til tuberkulosens bekæmpelse”, der også vil se kritisk på hvordan tuberkulosen er forsøgt bekæmpet i Danmark fra

1800-tallet og til i dag. Efter et referat af teksten, vil der blive gennemgået en sammenlignende analyse set i forhold til den opgivne tekst.

Teksten er et uddrag fra bogen, ”Mellem efterkrigshjælp og u-landsbistand, Den internationale tuberkulosekampagne ” af Tyge Krogh i 1989, og altså før Nationalforeningen til tuber-kulosens bekæmpelse ændrede navn til Danmarks Lungeforening. Teksten har den hensigt at oply-se den almene læser om tuberkulosens bekæmpelse med henblik på Nationalforeningens rolle i dette. På samme måde som den opgivne tekst, starter denne også med at forklare hvordan Natio-nalforeningen blev til:

”Påvisningen af tuberklbacillen, tuberkulosens smitteveje og tuberkulinets diagnostiske mu-ligheder åbnede [...] for en bekæmpelse af tuberkulosen[…]. I Danmark mundede disse be-stræbelser ud i oprettelsen af Nationalforeningen til tuberkulosens bekæmpelse i 1901.” [60] Dog kan det allerede ses fra introduktionen til kapitlet, at denne er mindre følelsesladet, der bliver ikke beskrevet hvor mange tuberkulosetilfælde der var dengang og der nævnes ingen personer der satte tuberkulosens bekæmpelse i gang, men blot hvad den opstod af. Herefter går teksten ind og ser på tuberkulosebekæmpelsens opgaver, hvad der er blevet gjort og hvilken betydning disse har haft. Der startes ud med at se på Nationalforeningens mest økonomisk betydende opgave, som forfatteren fremstiller som: ”[…]oprettelse og drift af en lang række tuberkulosesanatorier-

ne[…]”^{61}. Herefter forklares der om tuberkulosehospitalerne og deres formål, men forklarer dog

også at disse hovedsageligt blev varetaget af det offentlige. Herefter ser teksten kritisk på Natio-nalforeningens sanatoriers og hospitalernes virkning i tuberkulosebekæmpelsen. Dette beskrives

som: ”tvivlsomt”^{62} om de overhovedet havde nogen større indvirkning på en uafbrudt tuberkulose,

da 50 % af tuberkulosetilfældene helbredtes i sig selv. Dog kommer den til konklusionen, at sana-torierne samt hospitalerne stadig spillede en større rolle i bekæmpelsen, da de smittede blev iso-

59

Mellem efterkrigshjælp og u-landsbistand, Den internationale tuberkulosekampagne , underkap. til ”Dansk tuberkulosebekæmpelse og

–forskning (5)”, p. 18
60

kap. ”Nationalforeningen til tuberkulosens bekæmpelse”, p. 18

61 kap. ”Nationalforeningen til tuberkulosens bekæmpelse”, p. 18

62 kap. ”Nationalforeningen til tuberkulosens bekæmpelse”, p. 19

Side 17

Tuberkulosen 2011

17 leret og dermed blev en yderligere spredning undgået. Modsat denne tekst beskriver den opgivne ikke noget om disse sanatoriers egentlig virkning på tuberkulosebekæmpelsen, om de havde no-gen effekt på sygdommen hvilket stadig den dag i dag kan diskuteres. Derudover ser teksten på den direkte forebyggelse af tuberkulosen, bestående i oplysningen af folket, som den anden tekst også omtaler. En tydelig forskel på de to tekster er dog, at der i denne tekst forklares mere detalje-ret om tuberkulosens smitteveje og karakter, der blev oplyst til folket i oplysningskampagner – dog nævnes ”Spyt ikke på Fortovet”-skiltet ikke eller det såkaldte politiforbud mod spytteriet. Men teksten fortæller om den forebyggende del i at opspore og diagnosticere tuberkulosen, som den opgivne undlader, som betød en stor del af udbredelsen af tuberkulosen. Dette blev gjort af tu-berkulosestationer rundt om i landet, hvor Nationalforeningen oprettede den første i København i

1907, hvorefter staten fulgte efter og begyndte oprettelsen af flere i landet. Dette blev gjort af Johs. Frandsen, men som i denne tekst ikke opstilles som en uundværlig helt, som i den opgivne.

Dog beskrives der her problemer, han, og en række læger, havde omkring denne udbredelse af tuberkulosestationer. Det var blandt andet politisk svært ”at vække de bevilgede myndigheders

                                                   63
interesse for den meget langsigtede forebyggende tankegang”

, og ikke nok med det, var der og-så uenigheder blandt lægerne. De var ikke trygge ved denne forebyggende tilgang, da de frygtede det ville dominere over det, den ældre kliniske tilgang havde, og dermed arbejdet med mennesket i tuberkulosebekæmpelsen. Alligevel lykkedes det Johs. Frandsen at oprette stationerne og i 1944 var der en station i hvert amt. Herefter forklarer teksten stationernes formål, som ”[…]var oprinde-lig at opspore nye sygdomstilfælde ved at kontakte de tuberkuloseangrebnes familier og bekendte, for at undersøge om de var smittede, samt for at opspore, hvorfra smitten oprindelig var kom-met.”, og som senere blev udvidet til ”[…]at foretage røntgenundersøgelser og undersøgelser af opspyt fra udsatte grupper i samfundet kombineret med tuberkulinprøvning og calmettevaccinati-onen.”. Til sidst slutter teksten af med at vurdere og konkludere på, sanatoriernes, hospitalernes og stationernes samlede virkning i tuberkulosebekæmpelsen: ”[…]var væsentligt medvirkende til en stadig mindskelse af antallet af tuberkulosetilfælde.” Altså konkluderes der, at disse overordnet havde en hvis betydning for tuberkulosebekæmpelsen, trods de tvivlsomme kirurgiske indgreb samt den væsentligere dårlige diagnosticering af tuberkulosen. Men han vurderer også andre fak-torer spillede en stor rolle:

63 kap. ”Nationalforeningen til tuberkulosens bekæmpelse”, p. 19

Side 18

Tuberkulosen 2011

18

”Også den stadig mere konsekvente bekæmpelse af kvægtuberkulosen havde betydning. En mere grundlæggende årsag til, […] tuberkulosen[…], var imidlertid også den forbedring af befolkningens ernæringstilstand og bygningen af bedre og mindre trange boliger, som ken-detegnede 1900-tallet.”

Altså mener han det ikke udelukkende var Nationalforeningens bekæmpelse af tuberkulosen der spillede en rolle, men også den generelle forbedring af levevilkårene i starten af 1900-tallet, som modsat den opgivne tekst kun fremstiller Danmarks Lungeforening og dennes tilgang til bekæm-pelsen. Teksten slutter af med at notificere om tuberkulosedødelighedens fald i 1900-tallets første del som følge af tuberkulosebekæmpelsen, som falder fra 300 pr. 100.000 indbygger i slutningen af 1800-tallet og til kun 19 i 1949, som var den laveste i verden. Sammenlignet med den anden tekst, skrevet af Danmarks Lungeforening, er denne en hel del mere detaljeret omkring bekæm-pelsen af tuberkulosen, hvilket højst sandsynligt skyldes at det er en bog, skrevet af en historiker, der har sammenfattet andre kilder og set kritisk på disse.

Tuberkulosens bekæmpelse og behandling

Ifølge de to tekster er der altså ingen tvivl om at Nationalforeningen(i dag Danmarks Lungefor-ening) har haft en betydning for tuberkulosebekæmpelsen. Dog er der i kilderne ikke helt enighed omkring tuberkulosebekæmpelsens virkning, modsat hvordan behandlingen og bekæmpelsen er foregået, som det lader til de alle er enige i, og det kan diskuteres hvorvidt disse behandlinger rent

faktisk har haft/har en indvirkning på bekæmpelsen af tuberkulosen. Der vil dermed i en diskussi-

on af udvalgte behandlingsformer ses kritisk på hvilken virkning de havde på tuberkulosebekæm-pelsen.

På grund af den begrænsede diagnosticering og viden om tuberkelbakterien i 1800-tallet, var det svært for læger og sygeplejersker at diagnosticere tuberkulosen, den gik dermed også under man-ge andre navne. Diagnosticeringen blev ofte stillet ud fra symptomerne, som jo kunne ligne man-ge andre lungesygdommes. Men selvom diagnosen oftest var forkert, blev den behandlet med det samme, da der ikke var ret mange former for behandling i 1800-tallet. Man mente dog frisk luft, og senere god ernæring, sollys og motion, gav kroppen gode forudsætninger for at bekæmpe syg-domme som tuberkulosen. Og det gjorde den måske til dels også, da mange af de syge var fattige og levede af en ensartet og usund mad og enten kom fra tætte boliger i byens slum eller ude fra

Side 19

Tuberkulosen 2011

19 landet i huse der aldrig blev luftet ud i [64]. Det gav patienterne en afveksling fra det smittefyldte og usle hverdagsliv og i mange tilfælde blev de tuberkuloseramte raske igen. Problemet er bare, at i

50 % af tilfældene bekæmper kroppens immunforsvar selv tuberkulosen. Derfor er det til debat om denne friske luft og gode ernæring, der var på sanatorierne, overhovedet virkede på bekæm-pelsen af sygdommen eller om det blot var immunforsvaret der bekæmpede den. Bioteknologisk set kan man dog gå ind og se på hvad frisk luft, god ernæring, sollys og motion har af effekt på kroppens immunforsvar. Undersøgelser og studier viser, at frisk luft hjælper kroppen med at komme af med kuldioxiden og andre giftstoffer, der er i luften, hvis der ikke bliver luftet ud (f.eks.

ville man havde undgået den passive rygning i gamle dage, hvor mændene røg tobak og kvinderne stod inde i det hele dagen [65]) og det virker i øvrigt også stresslindrende. En god ernæring hjælper tarmsystemet og kroppen af med affaldsstofferne og øger dermed helbredet, mens sollys øger produktionen af serotonin, der hjælper mod træthed og depression [66]. Tilsammen har de en dyna-misk effekt på hjernen og nervesystemet, der hjælper med at forebygge mange sygdomme. Men på den anden side var der ikke den medicinbehandling, som i dag består af fire typer antibiotika, der direkte går ind i kroppen og slår de patogene bakterier ihjel ved blandt andet at hæmme bak-teriens vækst, RNA-syntese eller dannelsen af cellevæggen [67]. Dermed var kroppen mere eller min-dre efterladt til sig selv, dog med et forbedret miljø omkring kroppen, bedre ernæring, sollys og motion, og man må derfor indrømme at sanatorieopholdenes behandling har haft en hvis forbed-ring af kroppens immunforsvar og hjulpet kroppen med at bekæmpe sygdommen. Derudover blev de syge også isoleret ved opholdene, hvilket havde stor betydning i epidemisk henseende. Sanato-rierne kan derfor betragtes som en effektiv forebyggelse af tuberkulosen, mens behandlingerne på sanatoriet ikke kan betragtes som en direkte behandling, da disse ikke alene kan bekæmpe en tu-berkulose med sikkerhed.

En anden vigtig behandlingsform i tuberkulosebekæmpelsen er Calmette-vaccinen, som præsente-res i 1920’erne(udgik igen omkring 1980), hvorefter man så småt begyndte at vaccinere alle børn, men først i 1940 fik alle tuberkulinnegative tilbudt calmette-vaccinen. BCG-vaccinen(calmette) består af svækkede bovine tuberkulosebakterier(kvægtuberkulose), der sprøjtes ind i blodbanen,

64

Danmarks Historie , p. 14

65

Danmarks Historie , p. 14

66

Afgiftning af kroppen, p. 1

67

Kompendium i farmakologi, p. 236-238

Side 20

Tuberkulosen 2011

20 hvorefter kroppen danner antistoffer mod disse, der vil genkende en lignende tuberkulose ved sekundærinfektion. Med vaccinen som bekæmpelse synes man for alvor at kunne udrydde tuber-kulosen, men det er forskelligt, hvad der menes om den egentlige effektivitet. ”Bivirkningerne er

                          68
få, og behandlingen er effektiv”

står der på sundhedsguidens side, men denne effektivitet ligger mellem 0-80 % ifølge undersøgelser rundt om i verden, da der ses en større effekt hos børn end hos voksne, som den ingen effekt har hos, og derudover viser BCG-vaccinen større effekt i I-landene end i U-landene, hvor der er mest brug for den. [69]

Dog har den stadig haft en betydelig rolle i bekæmpelsen af tuberkulosen, da den i et større eller mindre omfang har vaccineret børne-ne fra 1940 til 1980. Altså har to generationer muligvis været immune overfor tuberkulosen ved en mulig smittespredning. Men som teksten ”Nationalforeningen til tuberkulosens bekæmpelse” for-klarer, var dødeligheden for tuberkulose allerede på sit laveste i 1940, hvilket må konstateres at være på grund af andre behandlingsformer og forskellige bekæmpelsesstrategier fra blandt andet Nationalforeningens side.

I dag består behandlingen af tuberkulose hverken af frisk luft eller vaccine, men derimod af en kombination af fire antibiotika, over seks måneder, på grund af mykobakteriens lange delingstid.

De første to måneder behandles der med Rimactan(hæmmer DNA-afhængige ribonukleinsyre-polymerase som medfører bakteriedrab i vækstfasen), Isoniazid(hæmmer syntesen af mykolsyre som indgår i mykobakteriernes), Pyrazinamid(bakteriostatisk og baktericidt) og Myam-butol(hæmmer RNA-syntesen som medfører bakteriedrab i vækstfasen). Efter de to måneder stoppes der med Pyrazinamid og Myambutol, så der de sidste fire måneder kun tages Rimactan og Isoniazid. [70] Denne 6 måneder lande antibiotika behandling er den mest effektive behandlingsform af tuberkulosen, og det kan derfor konstateres, at den har en meget stor betydning på tuberkulo-sens bekæmpelse. Men der er også her en bagside af historien: I mange behandlingsforløb bliver behandlingen afbrudt af anden årsa,g så der dannes resistente tuberkulosetilfælde. Disse bliver efterfølgende spredt videre ud i verden ved smittespredning, og sygdommen bliver nu både dyre-re og sværere at bekæmpe.

68

Sunhedsguiden.dk, ”Tuberkulose”, p. 1

69

Tuberkulosen – den glemte trussel, p. 4

70

Netdoktor.dk, ”Tuberkulose”, p. 1

Side 21

Tuberkulosen 2011

21

Tuberkulosen i dag

Tuberkulosen er ikke mere en dominerende folkesygdom i Danmark, som i dag betragtes som et tb-lavincidensland sammen med mange andre lande. Mange mennesker i Danmark anser tuberku-lose, som noget man kun kunne få i ”gamle dage”, den hører fortiden til, og den er ikke længere et problem i Danmark. Men det viser sig i mange andre dele af verden, at tuberkulosen er kravlet frem fra sit skjul igen , og tegner sig for over tre millioner dødsfald i verden, og som forskere me-ner, vil stige. Ikke nok med det, anses to milliarder mennesker, eller en tredjedel af verdens be-folkning, som smittet med tuberkulose(se bilag 3). Udviklingen af tuberkulosen går den forkerte vej, hvilket ikke bare gør tuberkulosen til en kæmpe udfordring, men også til en global katastrofe, som WHO(World Health Organization) i 1993 erklærede tuberkulosesituationen, som den eneste i verden. Nok kan sygdommen falde til ro, hvis man først er smittet, men som tidligere beskrevet, kan denne udvikles til aktiv tuberkulose ved mange faktorer. Dårlige hygiejnemæssige forhold, ringe levevilkår osv. er nogle af disse faktorer, som desværre stadig ses i de fattigste lande i verden samt hos de hjemløse, alkoholikere og stofmisbrugere i de større byer, og spiller dermed en væ-sentlig rolle i tuberkulosens hærgelse blandt de fattigste i ethvert samfund. [71]

Men som et århundrede er gået, er der kommet mange nye faktorer til, som udgør en måske stør-re trussel end de ”gamle” faktorer. Det er blandt andet immunsvækkende sygdomme, som AIDS-epidemien, der breder sig blandt de afrikanske lande og blot gør tuberkulose-problemet værre.

Mange af de lande i verden, der er hårdt ramt af AIDS, angribes også af den farlige kombination af AIDS og tuberkulose, som hærger specielt i de afrikanske lande syd for Sahara(se bilag 1). Tuberku-lose er den hyppigste dødsårsag for HIV-positive patienter og forårsager mange dødsfald hvert år. I

2009 var der hele 1,1 million nye hiv-positive tuberkulose patienter, som svarer til 12 % af alle tu-berkulose tilfælde [72]. En anden faktor er den øgede forekomst af multiresistente bakterier, som langsomt er opstået på grund af sammenbrud af sundhedssystemer, større social ulighed i mange lande og forkerte behandlingsstrategier, der har ført til forkert og utilstrækkelig behandling af tu-berkulosen, siden man begyndte at behandle med antibiotika i 1950’erne. De multiresistente tu-berkulosetilfælde hærger især i Europaområdet, hvor særligt Ruslands forekomst af tilfældene

71

Tuberkulose – Den glemte trussel, p. 1

72

Forskellige strategier for udryddelse af tuberkulose, p. 3

Side 22

Tuberkulosen 2011

22 udgør mere end 20 % af alle tilfælde [73]

(se bilag 2). Disse multiresistente mykobakterier er særligt modstandsdygtige overfor flere typer af antibiotika, iblandt de to mest effektive antibiotika mod tuberkulose, og dermed skal der benyttes alternativ behandling til bekæmpelse af sygdommen.

Den alternative behandling kræver mange flere ressourcer: behandlingen strækker sig over to år og derudover er denne flere hundrede gange dyrere. Dette er specielt et problem for de fattige lande mod øst, hvor den multiresistente tuberkulose også er mest udbredt. [74] Også den øgede ind-vandring til mange af verdens lande fra de fattige lande, spiller en rolle i den stigende tuberkulose.

Som sagt, er det de fattigste lande der er hårdest ramt af tuberkulosen og den resistente tuberku-lose, og med den stigende udvandring fra disse lande til i-lande, spredes tuberkulosen i hastig fart til store dele af verden. Dette tilfælde ses også i Danmark, hvor forekomsten af tuberkulose i stør-

re grad ses hos immigranter end danskere, hvis incidens er på blot 3 pr. 10^{5} indbygger pr. år, sam-
menlignet med immigranter, som har en incidens på 45 pr. 10^{5} indbygger pr. år. Folk, der ikke ved

de er smittet(latent tuberkulose), rejser og udvandrer fra lande for at flytte til andre dele af ver-den, hvor tuberkulosen spredes i alle retninger, hvis den udvikles til aktiv tuberkulose. [75] Tuberkulosen i Grønland

I Grønland forekommer netop et sådant tilfælde, hvor ind- og udvandringen over det sidste år-hundrede har spredt tuberkulosen til lande som Grønland. I 1950’erne havde Grønland en rekord-

høj tuberkuloseincidens på hele 2 300 pr. 10^{5} indbygger pr. år. Med en dødsrate på 30 % var det

den hyppigste dødsårsag blandt den grønlandske befolkning. Af denne grund satte Danmark en omfattende interventionsstrategi i gang, med det formål at sænke den høje forekomst af tuberku-losetilfælde. Det blev igangsat ved at vaccinere alle børn, med den såkaldte BCG-vaccine, som i

1949 blev testet negativ ved tuberkulin. Derudover blev der i 1954 bygget Dronning Ingrids sana-torium hvor tuberkulosesmittede børn og gamle, blev isoleret og sat i behandling. I 1955 blev hos-pitalsskibet Misigssut indsat for at sejle omkring Grønlands kyst og foretage tuberkulose undersø-gelser af den grønlandske befolkning. Med dette indgreb fra den danske regering, kom tuberkulo-

sen under kontrol i Grønland, og tyve år efter havde Grønland en incidens på blot 230 pr. 10^{5} ind-

73

Forskellige strategier for udryddelse af tuberkulose, p. 3-4

74

Tuberkulose – Den glemte trussel, p. 2-3

75

Forskellige strategier for udryddelse af tuberkulose, p. 1

Side 23

Tuberkulosen 2011

23 byggere pr. år. Forekomsten af tuberkulosen faldt yderligere og i 1980’erne nåede Grønland et

historisk lavpunkt med en incidens på kun 15 pr. 10^{5} indbyggere pr. år.^{76}

Efterhånden som tuberkulosetilfældene ebbede ud, mente den danske regering, at der ikke læn-gere var brug for Misigssut, som stoppede sin rundfart i 1971. Senere blev Calmette-vaccinen(BCG) også frataget som obligatorisk beskyttelse mod tuberkulosen i Grønland på grund af den lave inci-dens. Men i 1990’erne steg tuberkulose tilfældene atter; en ny generation, som ikke var blevet vaccineret, voksede op og blev som den tidligere generation, syge af tuberkulosen på grund af mikroepidemier i bygderne. På blot 8 år fra 1990 steg forekomsten af tuberkulose til det dobbelte

og i dag ligger den i gennemsnit på omkring 130 pr. 10^{5} indbyggere pr. år, og placerer Grønland

imellem Indien, Thailand og Vietnam, som også er høj-incident tuberkuloseområder. [77] Denne stør-re forekomst i tuberkulosetilfælde skyldes hovedsageligt de ringere boligforhold og manglende hygiejne i Grønland, hvor manges økonomi er stram og hele familien oftest bor tæt under samme tag. Mange mennesker er tvunget til at få vand fra en elv og om vinteren ved udhugning af isblok-ke, som derefter smeltes. Dermed er levevilkårene meget ringe de fleste steder i Grønland, hvilket

                    78
giver bakterierne frit løb.

Konklusion

Tuberkulosen var i Danmark fra slutningen af 1800-tallet en folkesygdom, mens den derimod ikke kendes af mange i dag. Tuberkulosen har haft en stor betydning i samfundet, og dens heftige ud-bredelse skyldtes den dårlige ernæring, ringe boligforhold og levevilkår som industrialiseringen trak med sig. Den ramte både fattige som rige og børn som gamle. Robert Koch opdagelse i 1882 tuberkelbakterien, som er en stavformet syrefast bakterie, der danner en infektion i det væv den infiltrerer og dermed sætter kroppens uspecifikke og specifikke immunforsvar på prøve. Sammen med dens opdagelse og senere oprettelsen af Nationalforeningen til tuberkulosens bekæmpelse(I dag Danmarks Lungeforening), blev der sat skub i behandlingsformerne, som medførte blandt an-det indførelsen af calmette-vaccinationen. Desværre er der den dag i dag problemer med behand-lingsformerne grundet resistens, som skyldes forkerte behandlingsstrategier med antibiotika. Det-

76

Forskellige strategier for udryddelse af tuberkulose, p. 2

77

Forskellige strategier for udryddelse af tuberkulose, p. 2

78

Tuberkulose i Grønland skyldes usle levevilkår, p. 1

Side 24

Tuberkulosen 2011

24 te ses i større omfang i mange andre dele af verden, eksempelvis Grønland, som ligger blandt de lande med den højeste tuberkuloseincidens.

Side 25

Tuberkulosen 2011

25

Litteraturliste

Bendtzen, Klaus. Immunsystemet Det indre forsvar. 1.udgave. Munksgaard, 1988

Hansen, Bente Langvad m.fl. Immunsystemet - vort indre forsvar. 3. udgave. Gads Forlag, 1999 Christophersen, Bolette m.fl. Kompendium i farmakologi. 2. udgave. FADL’s forlag, 2002 Larsen Thorkil Smitt. Danmarkshistorisk oversigt. 2. udgave. Systime, 2006

Riiskjær, A. H. Af tuberkulosens historie oldtid middelalder og den nyere tid især i norden. 1. udga-ve. Ejnar Munksgaard, 1948

Mørch, Søren m.fl. Danmarks Historie 1. udgave. Gyldendal, 1984

Kühle, Ebbe. Danmark historie samfund hovedfaser i danmarkshistorien. 2. udgave. Gyldendal,

1994

Krogh, Tyge. Mellem efterkrigshjælp og u-landsbistand - Den internationale tuberkulosekampagne

1. udgave. Lægeforeningens forlag, 1989.

Vegard, Bruun Wyller. Det sunde og det syge menneske. Overs. Af Kåre Dag Jensen 1. udgave. Gads forlag, 2008

Bidstrup, Bodil Blem og Benthe Schou. Bioteknologi 4 Infektionsbiologi Blodets kemi. i. udgave.

Nucleus, 2011

Gandy, Matthew og Alimuddin Zumla. The return of the white plauge. 1. Udgave. Verso UK, 2003 Lorenzen, Erna. Livet med skyggen. 1. udgave. Bogans forlag, 1991

Kristensen, Georg. Under truende skyer. 1. udgave. Forlaget Lindhardt, 1986

Andersen, Peter Henrik m.fl. ”Forskellige strategier for udryddelse af Tuberkulose”. Videnskab.

Ugeskrift for Læger, 21. marts 2011, pp. 872-875

http://www.ugeskriftet.dk/LF/UFL/2011/12/pdf/VPpdf (dato: 11/12/11)

Galathea3.dk. ”Kort om tuberkulose og tuberkulosebekæmpelsens historie”.

http://www.galathea3.dk/dk/Menu/Forskning/Tuberkulosebek%C3%A6mpelse/Kort+om+tuberkul
ose+og+tuberkulosebek%C3%A6mpelsens+historie (dato: 9/12/11)

Mortensen, Lotte Maxild og Andreas Hansen. ”Tuberkulose - Den glemte trussel” Aktuel Naturvi-

denskab. Epidemiologi, 2005. pp. 16-19 http://viden.jp.dk/binaries/an/8014.pdf (dato: 12/12/11)

Kok-Jensen, Axel. ”Kan tuberkulose elimineres i Danmark inden 2040?” Videnskab. Ugeskrift for

Læger, 21. marts 2011, p. 871 http://www.ugeskriftet.dk/LF/UFL/2011/12/pdf/VP59406.pdf (dato:
12/12/11)

Side 26

Tuberkulosen 2011

26

Helberg, Ole m.fl. ”Infektionshygiejniske forholdsregler ved tuberkulose vurderet i forhold til risiko for antibiotikaresistens” Videnskab. Ugeskrift for Læger, 21. marts 2011

http://www.ugeskriftet.dk/LF/UFL/2011/12/pdf/VPpdf, p. 880-883 (dato:12/12/11)

Pallisgård, Gunnar. ”Tuberkulose”.

http://www.netdoktor.dk/sygdomme/fakta/tuberkulose.htm (dato: 10/12/11)

Denstoredanske.dk. ”Tuberkulose”. 29/05/2010
http://www.denstoredanske.dk/Krop,_psyke_og_sundhed/Sundhedsvidenskab/Infektions-
_og_tropesygdomme/tuberkulose (dato: 10/12/11)

Denstoredanske.dk. ”Tuberkulosebekæmpelsens historie i Danmark”. 29/05/2010
http://www.denstoredanske.dk/Krop%2c_psyke_og_sundhed/Sundhedsvidenskab/Infektions-
_og_tropesygdomme/tuberkulose/tuberkulose_(Tuberkulosebek%c3%a6mpelsens_historie_i_Dan
mark) (dato:11/12/11)

Nørskov, Anders Kehlet. ”Tuberkulose”. 14/08/2006
http://www.sundhedsguiden.dk/da/temaer/alle-temaer/almene-infektioner-og-
parasitsygdomme/infektionssygdomme/tuberkulose/ (dato:11/12/11)

Lungeforeningen. ”Tuberkulose”. http://www.lunge.dk/tuberkulose (dato: 12/12/11)

Seersholm, Niels ”Tuberkulose En patientvejledning”. Juni 2011

http://www.lunge.dk/sites/default/files/tuberkulose_folder_final.pdf (12/12/11)

Denstoredanske.dk. ”Mikrobiologi - historie”. 01/02/2009
http://www.denstoredanske.dk/Natur_og_milj%C3%B8/Mikrobiologi/Bakterier_og_mikrobiologi_
generelt/mikrobiologi/mikrobiologi_(Historie) (dato: 11/12/11)

Damm, Mathilde Ingermann Källstrøm m.fl. ”PCB’s indflydelse på difterivaccinen i et epidemisk perspektiv”. Naturvidenskabelige Basisstudier 1. semesterprojekt. Efterår 2006

http://rudar.ruc.dk/bitstream/1800/2166/1/Projekt%20E-06.pdf (dato: 13/12/11)

Lange, Peter m.fl. ”Tuberkulose, symptomer og tegn” 06.01.10

http://patienthaandbogen.dk/lunger/sygdomme/tuberkulose-symptomer-og-tegn-10839.html
(dato:14/12/11)

Denstoredanske.dk ”Granulationsvæv”, 30.01.09

http://www.denstoredanske.dk/Krop,_psyke_og_sundhed/Sundhedsvidenskab/Patoanatomi/gran
ulationsv%C3%A6v (dato: 14/12/11)

Forelæsning gennemgår bakteriers biologi og inddeling. ”Bakterier overordnet”, Mi-F1, Modul b10

E08 http://www.asmabashir.com/Bakterier_overordnet.pdf (dato: 14/12/11)

Side 27

Tuberkulosen 2011

27

VitaViva-info.com. ”Bakterieinfektioner generelt” http://www.vitaviva-
info.com/da/content/view/full/1605 (dato:15/12/11)

Svendsen, Mikkel. ”Bakteriologi” http://manan.dk/noter/andre/svendsen_mikrobiologi.pdf (da-
to:15/12/11)

Arbejdermuseet.dk ”Dødsårsagerne ”

http://arbejdermuseet.dk/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=1271&Item
id=143 (dato:15/12/11)

Hancock, Anne Mette. ”Tuberkulose i Grønland skyldes usle vilkår”. 2. juni 2010

http://www.b.dk/danmark/tuberkulose-i-groenland-skyldes-usle-vilkaar (dato: 17/12/11)

Danmarks Lungeforening ”Vores historie” http://www.alfa-1.dk/default.aspx?pageid=541 (dato:
18/12/11)

Mikkelsen, Per Brændgaard. ”Afgiftning af kroppen”. September 2008

http://www.sygeforsikring.dk/default.aspx?ID=249 (dato: 20/12/11)

Side 28

Tuberkulosen 2011

28

Bilag

Forsidebilleder:

Røntgenbillede: http://web1-kdr.medizin.uni-

hal-

le.de/var/albums/D%20Thorax/D4%20Pleura/D43%20Pleuritis_Erguesse/D435%20umschriebene
%20Entz/5516_w%2016%20J_%20Randergss%20li_.jpg?m=27
Sanatorium: http://wdict.net/gallery/sanatorium/

Bilag 1: (”tuberkulosen – den glemte trussel”, p. 1)

Bilag 2 (”tuberkulosen – den glemte trussel”, p. 3):

Bilag 3 (”tuberkulosen – den glemte trussel”, p. 1):

Bilag 4 (http://www.sst.dk/Om%20styrelsen/Historien/100ar.aspx ):

Bilag 5 (http://www.bioquell.com/technology/microbiology/mycobacterium-tuberculosis/ ):